视觉电生理在评估重症化学性眼外伤患者视功能中的应用

张建新，王国艳，李方敏，于鑫悦，张鸿瑫，杨青华

解放军总医院第一医学中心 眼科，北京 100853

严重的化学性眼外伤是致盲性眼病之一，绝大多数患者双眼受累，伤后眼部组织广泛受损，即使积极治疗预后仍不理想，对患者的心理及生活质量造成极大的影响且对家庭和社会造成巨大的经济负担[1-4]。其中重度干眼、眼睑畸形、结膜囊狭窄的重症患者的泪液缺乏等症状是同种异体角膜移植的相对禁忌证，人工角膜植入术是其最终复明希望，由于手术的高风险及患者家庭经济等方面的因素，术前手术眼别的精准选择和术后视功能的准确预估尤为重要[5-7]。重症化学性眼外伤患者眼前节组织破坏严重导致屈光介质混浊，结构相关检查困难，无法判断术后视功能，故需要借助功能性检查。理论上，闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentials，FVEP) 反映视路的功能，暗适应3.0 视网膜电流图(electroretinography，ERG) 反映视网膜总体功能，明适应3.0 闪烁光反映黄斑区功能，两者结合可以反映黄斑区、完整的视网膜至视路的视觉功能情况，从而预测患者术后视功能恢复情况[8-11]。因此，本研究拟通过分析在我中心行人工角膜植入手术的重症化学伤患者术前FVEP、闪光视网膜电流图(flash electroretinography，FERG) 检查情况，评估其对术后视力的预测价值。

资料与方法

1 资料 选取 2016 年 10 月 - 2019 年 10 月于解放军总医院第一医学中心眼科因重症化学性眼外伤住院行人工角膜植入手术患者32 例(32 眼) 的临床资料。其中男性27 例，女性5 例，年龄20 ～60 岁， 平均 34.5±15.6 岁。 眼化学伤的种类：碱烧伤 21 例 (21/32，66%)，酸烧伤 10 例 (10/32，31%)，氧化剂烧伤1 例(1/32，3%)。各项基线指标见表1。纳入标准：1) 化学性眼外伤；2) 术前眼部超声未探及明显眼底病变；3) 术前视力小于0.1。排除标准：术中或术后住院期间出现严重并发症影响研究结果的患者。

2 术前视觉电生理检查及评价 1) 闪光视觉诱发电位检查：本研究中所有患者视力均低于0.1，故行FVEP 检查[12]。应用德国罗兰电生理仪按国际临床电生理学会标准进行检测和记录。皮肤清洁和电极连接后，采用频率0.5 Hz、闪光强度为3.0 cd.s/m2的闪烁光进行刺激，观察和记录P2 波的峰时值和波幅。2) 闪光视网膜电流图检查：使用全视野Ganzfeld 刺激器，最强光亮度，闪光刺激强度为3.0 cd.s/m2，信号放大倍数25 000 倍，滤波器通频带1～ 100 Hz。3) 采集波形：由于眼前节组织严重破坏，所有患者的记录电极均使用氯化银皮肤电极代替角膜接触镜电极进行检查。检测暗适应3.0ERG 和明适应3.0 闪烁光反应，待波形稳定后采集波形，记录暗适应3.0ERG 反应的b 波及明适应3.0 闪烁光反应波幅。4) 评价：参照文献[13] 将FVEP 和FERG 的测量结果与正常对照值进行比较并综合分析，峰时及波幅降低按程度分为正常、轻度降低、中度降低、重度降低及不可记录。轻度降低指测量值低于正常值下限的30% ；中度降低指测量值介于正常值下限的30% ～ 70% ；重度降低则指测量值低于正常下限的70%。FVEP 联合FERG 测量结果应选取两者中波幅及峰时测量值更异常者与正常对照值进行比较分析。分析FVEP 检查结果、FERG 检查结果以及FVEP 联合FERG 的检查结果并与术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA) 做比较。

3 手术方法及术后检查 局部麻醉。手术分为两期，一期植入人工角膜支架；3 个月后行二期人工角膜镜柱植入手术[14]。术后两周采用插片法矫正屈光不正，记录BCVA。

4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件进行数据处理。计量资料以-x±s表示，计数资料以例数( 百分百) 表示。采用Spearman 等级相关分析术前视觉电生理检查结果与术后视力的相关性。检验水准双侧α=0.05。

表1 32 例化学性眼外伤患者临床资料Tab. 1 Characteristics of 32 patients with severe chemical eye injury

结 果

1 术后视力 所有患者均顺利完成手术，术中及术后无并发症。术前视力为光感- 眼前指数，其中光感13 例，手动12 例，指数7 例。术后BCVA范围为 0.05 ～ 0.8，其中 BCVA ≥ 0.6 共 14 眼 (14/32，44%)，0.3 ～ 0.5 共 10 眼 (10/32，31%)，0.05 ～ 0.25共 7 眼 (7/32，22%)，＜ 0.05 共 1 眼 (1/32，3%)。

2 术前视觉电生理检查结果 1)FVEP ：32 眼中，正 常 12 眼 (12/32，37.5%)， 异 常 20 眼 (20/32，62.5%)。异常表现：8 眼P2 波波幅/ 峰时轻度降低和 ( 或 ) 延迟，6 眼 P2 波波幅 / 峰时中度降低和 ( 或 )延迟，4 眼P2 波波幅/ 峰时重度降低和( 或) 延迟，2 眼不可记录。2)FERG ：正常 4 眼 (4/32，12.5%)，异常 28 眼 (28/32，87.5%)。异常表现 ：11 眼 b 波波幅和( 或)3.0 闪烁光波幅轻度降低，12 眼b 波波幅和( 或)3.0 闪烁光波幅中度降低，3 眼b 波波幅和( 或)3.0 闪烁光波幅重度降低，2 眼不可记录。3)FVEP 联合 FERG ：正常 2 眼 (2/32，6.2%)，异常眼30(30/32，93.8%)。异常表现：轻度异常10 眼，中度异常11 眼，重度异常6 眼，不可记录3 眼。见表2。

3 视觉电生理检查与术后BCVA 的相关性 术前FVEP 结果与术后BCVA 呈正相关，相关系数r=0.674，P=0.000 ；术前 FERG 结果与术后 BCVA呈正相关， 相关系数r=0.659，P=0.000 ；术前FVEP 联合FERG 检查结果与术后BCVA 呈正相关，相关系数r=0.793，P=0.000。见表2，图1。

讨 论

重症化学性眼外伤致盲率高，患者多双眼受累，提高患眼视力和生活质量是严重眼化学伤最重要的目的之一。本研究中32 例患者均双眼受伤且既往多次行角膜移植手术并手术失败，人工角膜移植手术成为其复明的唯一希望。由于人工角膜手术对医师的手术技巧要求高、风险大，且术后潜在多种严重并发症，需要严格掌握手术的适应证[15-16]。为避免给患者带来更大经济和心里负担，术前手术眼别的选择和术后视功能的预估尤为重要。怎样准确判断患者术前眼底视神经及视网膜受损情况、患者是否值得手术、手术眼别的选择、手术后视力可否达到预期等，成为医生和患者最为关心的问题。由于化学性眼外伤患者眼前节组织破坏严重，导致屈光介质混浊、结构相关检查困难。不依赖于屈光介质情况的眼部超声检查只能发现视网膜/ 脉络膜脱离、玻璃体积血等严重眼底疾病，对眼底结构的细节观察有限，无法判断视网膜及视神经的功能情况。

图 1 术前FVEP (A)、 FERG (B)、 FVEP+FERG (C)检查结果与术后最佳矫正视力的相关示意图Fig. 1 Correlation of preoperative FVEP (A), FERG (B), FVEP+FERG (C) measurement results with postoperative BCVA

表2 术前FVEP、FERG、FVEP+FERG 检查结果与术后最佳矫正视力的相关关系(n)Tab. 2 Correlation of preoperative FVEP, FERG,FVEP+FERG measurement results with postoperative BCVA (n)

视觉电生理检查是非侵入式评估视功能和功能障碍的检查，弥补了常规眼科检查中的不足。FVEP 和FERG 检查可以定位功能障碍并有助于确认、排除或区分视网膜病变和视神经或视网膜后功能障碍[17]。视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP) 是通过视觉刺激在大脑枕叶视皮质产生的生物电活动，反映了从视网膜至视皮质整个视觉通路的完整性，进而判断患者整个视觉通路损伤情况。根据其刺激形式不同，VEP 分为图形VEP(pattern VEP，PVEP) 和闪光VEP(FVEP)。既往研究表明FVEP 检查结果不会受到屈光介质混浊的影响，其敏感度可以达到70% ～ 80%，所以FVEP 是理想的检查视神经功能的方法[18]。本研究中，FVEP 与术后BCVA 正相关系数为r=0.674，与既往研究结果一致[19]。但临床上，FVEP 的P2 波波幅及峰时的正常值范围较大，检查结果又极易受到周围环境、技师操作过程及患者配合程度的影响，加之重症眼化学伤患者眼前节结构严重破坏的影响，单纯凭FVEP 检查来评估重症化学性眼外伤患者人工角膜植入术后的视功能有一定局限性。另外，FVEP主要评估的是视神经至视路的功能情况，决定视功能的情况还需要考虑视网膜的整体功能情况。因此探索新的联合检测方法为早期诊断、治疗及预后提供客观依据是研究的重点[20]。

FERG 通过闪光刺激视网膜，主要反映神经节细胞前整个视网膜功能，明适应3.0 闪烁光反应体现黄斑区功能[21]。本研究中，FERG 暗适应3.0ERG和明适应3.0 闪烁光反应与术后BCVA 正相关系数为r=0.659，可靠性低于FVEP 检查。分析原因：1)FERG 是视网膜受到闪光刺激时所记录的生物电反应，而本研究所有患者眼前结构异常，角膜混浊严重，无法散瞳，导致刺激光线进入视网膜时光线强度降低；2) 由于重度眼化学伤患者眼组织破坏严重，无法佩戴角膜接触镜电极，FERG 检查均采用氯化银皮肤电极，也可能使得检查结果低于正常[22-23]。虽然单独使用FERG 检查评估术后视功能的效果有限，但依然有效。基于以上理由，本研究采用FVEP 联合FERG 暗适应3.0ERG 及明适应3.0 闪烁光反应进行术前视功能的评估，结果与术后BCVA 的相关系数上升至r=0.793。这一结果说明FVEP 与FERG 相结合可以有效避免单独检测的局限性，提高检查的敏感度，能够全面了解整个视神经通路和视网膜的功能。

综上所述，重症化学性眼外伤患者因其眼部结构严重破坏，人工角膜复明手术前视功能预估是临床难点，FVEP 联合FERG 检查能够较好评估重症化学性眼外伤患者人工角膜植入手术术后视力情况，具有临床实用价值。