三种评分系统预测新生儿呼吸窘迫综合征死亡风险的效能比较

陈 锶，黄为民

南方医科大学附属南方医院 新生儿科，广东广州 510515

新生儿危重病例评分(Neonatal Critical Illness Score，NCIS) 是目前国内应用最广泛的新生儿疾病危重度评分系统。 新生儿急性生理学评分 - Ⅱ (Score for Neonatal Acute Physiology- Ⅱ ) 和新生儿急性生理学评分- Ⅱ及围生期补充(Score for Neonatal Acute Physiology- Ⅱand Perinatal Extension，SNAPPE- Ⅱ) 是国外广泛应用的评分系统，可以用来预测新生儿的死亡率。这三种评分均适用于所有胎龄和体质量的新生儿。而新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS) 是新生儿重症监护室(NICU) 中一组发病早、进展快、死亡风险高的疾病，故本研究采用回顾性方法探讨上述三种评分对本科NRDS 患儿死亡风险的预测效能。

资料与方法

1 资料来源 选取2017 年1 月- 2018 年6 月南方医科大学附属南方医院新生儿科收治的237 例诊断为新生儿呼吸窘迫综合征的患儿。NRDS 诊断标准：1) 出生后进行性呼吸窘迫，对表面活性物质和肺复张治疗反应良好；2) 胸部X 线片表现为细颗粒网状影或支气管充气征，重者呈白肺。排除标准：1) 合并先天性膈疝、神经肌肉病、胸廓畸形、胎粪吸入综合征、气胸等影响呼吸功能的疾病；2)复杂型先天性心脏病；3)住院时间＜24 h；4) 临床病历资料不完整。

2 NCIS 评分 根据患儿入院24 h 内各项指标异常值进行NCIS 评分，总分100 分，＞90 分为非危重儿，70 ～ 90 分为危重儿，＜70 分为极危重儿，具体评分见表1。另含10 个单项指标，凡符合其中一项或以上者可确诊为危重病例：1) 需行气管插管机械辅助呼吸或反复呼吸暂停对刺激物无反应；2) 严重心率紊乱；3) 弥漫性血管内凝血；4) 反复抽搐、经处理抽搐持续24 h 以上不能缓解；5) 昏迷患儿，弹足底5 次无反应；6) 体温≤30℃或＞ 41℃ ；7) 硬肿面积≥ 70% ；8) 血糖＜1.1 mmol/L ；9) 有换血指征的高胆红素血症；10) 出生体质量≤1 000 g。

3 SNAP- Ⅱ及SNAPPE- Ⅱ评分 根据患儿入院12 h 内各项指标异常值进行评分。SNAPPE- Ⅱ在SNAP- Ⅱ的基础上加了3 个围生期项目，具体评分见表2、表3。4 统计学分析 本研究采用SPSS20.0 以及MedCalc 统计学软件进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以-x±s表示。计数资料以例数及率描述，组间比较为χ2检验或Fisher's 精确检验。预测诊断评估价值采用接收者工作特征曲线(receiver operation characteristic，ROC) 并比较 AUC 值。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

表2 新生儿急性生理学评分- ⅡTab. 2 Scoring for neonatal acute physiology- Ⅱ

表3 围生期补充项目Tab. 3 Perinatal extension item

表1 新生儿危重病例评分法Tab. 1 Neonatal critical illness scoring

结 果

1 一般资料比较 本研究共纳入237 例患儿，其中男性156 例，女性81 例；经阴道分娩96 例，剖宫产141 例；平均胎龄(31.07±2.76) 周，其中胎龄≤ 28 周 25 例，胎龄 28 ～ 37 周 202 例，胎龄≥37 周10 例；平均出生体质量(1 556.64±597.30) g，体质量＜1 500 g 129 例。237 例患儿中，生存219例，死亡18 例。生存组与死亡组性别、分娩方式以及胎龄差异无统计学意义(P均＞0.05)，体质量差异有统计学意义(P=0.007)。见表4。

表4 生存组和死亡组患儿的临床资料比较(n, %)Tab.4 General data comparison between the survival group and the death group (n, %)

2 三种评分结果 本研究中NCIS、SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ平均评分分别为87.93±6.00、5.69±7.30 和8.37±10.05。三种方法生存组的平均评分为 88.58±5.53、5.03±6.64 和 7.41±9.13 ；死亡组评分分别为 80.00±5.90、13.72±10.02 和 20.11±13.33，组间差异均有统计学意义(P＜0.001)。

3 三种评分方法预测NRDS 患儿死亡风险的ROC 曲线 以 100-NCIS、SNAP- Ⅱ及 SNAPPE- Ⅱ分值为变量，以死亡组为阳性样本、生存组为阴性样本，使用MedCalc 软件建立ROC 诊断分析模型。经ROC 分析知，三种方法的预测效能相对一致(P均＞0.05)，其ROC-AUC 值分别为0.859(95%CI：0.808 ～ 0.901)、0.767(95%CI：0.708 ～ 0.819) 和0.798(95%CI：0.741 ～ 0.847)。分析结果列于表 5，ROC 分析曲线见图 1。SNAP- Ⅱ和 SNAPPE- Ⅱ预测NRDS 新生儿死亡的最佳界值分别为9.5 分( 敏感度72.22%，特异性77.63%，约登指数49.85%)和19.5 分( 敏感度83.33%，特异性66.21%，约登指数49.54%)。

表5 三种评分方法预测NRDS 患儿死亡风险的AUC 值的比较Tab. 5 AUC value of three scoring systems in predicting mortality of neonates with NRDS

图 1 三种评分方法预测NRDS患儿死亡风险的ROC曲线Fig.1 ROC curve of three scoring systems in predicting mortality of neonates with NRDS

4 NCIS 疾病危重度分组与死亡风险的关系 根据患儿入院24 h 内各项指标异常值进行NCIS 评分，总分 100 分，＞ 90 分为非危重儿，70 ～ 90 分为危重儿，＜70 分为极危重儿。非危重儿组、危重儿组和极危重儿组分别有56 例(23.63%)、178 例(75.11%) 和 3 例 (1.26%)，其病死率分别为 0、8.43%和66.67%，组间死亡风险差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表6。

5 NCIS 评分亚组分析 本研究中危重儿178 例，按NCIS( 草案) 中危重儿评定标准分为仅分值指标组( 仅评分70 ～ 90 分)、仅单项指标组( 仅符合10 个单项指标中至少一项) 以及两者皆有组( 评分70 ～ 90 分且符合10 个单项指标中至少一项)。其中仅分值指标组58 例，病死率为3.45% ；仅单项指标组32 例，病死率为0 ；两者皆有组88 例，病死率为14.77%。三组病死率组间比较，仅分值指标组与仅单项指标组的病死率差异无统计学意义(P=0.537) ；而两者皆有组的病死率明显高于仅分值指标组和仅单项指标组(P=0.019，P=0.029)。见表7。

表6 不同NCIS 分组的患儿死亡风险的比较(n, %)Tab. 6 Comparison of mortality among infants with different NCIS score (n, %)

表7 NCIS 亚组中分值指标和单项指标预测NRDS 患儿死亡风险的比较(n, %)Tab. 7 Comparison of NCIS score index and single index in predicting mortality of RDS infants (n, %)

讨 论

新生儿呼吸窘迫综合征是NICU 中发病率最高的疾病，也是新生儿死亡的致命原因。NRDS 多见于早产儿、糖尿病母亲婴儿、围生期窒息婴儿和择期剖宫产婴儿。近年来，由于产前糖皮质激素和肺泡表面活性物质的使用，早产儿严重NRDS的发病率逐渐降低[1-2]。但由于选择性剖宫产病例的增多，足月儿发生NRDS 的概率增加了[3]。国内外研究显示胎龄和体质量是NRDS 患儿预后的影响因素[4]；但本研究显示不同胎龄段患儿的死亡率差异无统计学意义，考虑原因：1) 本研究足月儿与胎龄≤28 周新生儿的样本量较少；2) 胎龄28 ～37 周的患儿，其14 例死亡病例中有3 例体质量＜870 g，增加了该年龄段患儿的病死率。

新生儿危重病例评分法( 草案) 自推行以来在国内各医院进行临床试用，大部分研究都认可了NCIS 预测住院新生儿死亡风险的效能[5-6]，但其对不同疾病的预测价值是否会有不同？现有研究提示了NCIS 对新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、新生儿脑损伤、感染性休克[7-10]的良好预测价值，与本研究对NRDS 的研究结果一致。一项纳入了25 家医院的多中心前瞻性研究提示NCIS 对预后有一定的提示，但预测死亡风险的能力有限，同时认为NCIS评估单一病种病情严重程度的能力有限[11]。造成这种结果的原因可能是：1) 样本量以及研究性质不同；2) 不同时期、不同医院的抢救和治疗水平不同；3) 数据采集时的差异。另一点需要提出的是，以往的研究都肯定了NCIS 评分中单项指标和分值指标的指导意义[12-13]。但本研究首次提出了单项指标联合分值指标评定疾病危重度较单一指标更准确，这可能是因为由于救治水平以及医疗、护理水平的提高，使部分原本纳入危重儿组的患儿，经过早期干预后能迅速稳定病情、脱离危险。因此，本研究建议使用NCIS 评估病情时，采用单项指标联合分值指标的方式，避免过度医疗；而对于基层资源有限的医院，可以将医疗资源优先给予病情更危重的患儿。

新生儿急性生理学评分的设计者Richardson等[14]在 2001 年 将 其 简 化 成 第 二 代 SNAP， 即SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ，并通过一项多中心回顾性研究验证了这两种方法对疾病严重程度和死亡风险的预测能力。对于SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ预测死亡风险的能力，较多研究显示了肯定的结果；但也有研究指出增加了三个围生期项目的SNAPPE- Ⅱ似乎与SNAP- Ⅱ并无太大差异[15-16]，与本研究的结果一致。 在预测效能等同时，SNAP- Ⅱ由于没有围生期因素的限制，可以在住院期间动态评估病情，更加灵活简便。本研究显示SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ预测死亡的最佳界值分别为9.5 分和19.5 分，SNAPPE- Ⅱ的漏诊率更低( 敏感度72.22%vs83.33%)。国内陈波等[17]的研究显示其敏感度、特异性分别为81%、75%，该差异与样本量、医院治疗水平以及数据采集时间均有关。另外，国内外虽然有研究显示SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ对临床败血症、早产儿视网膜病变、慢性支气管肺发育不良等有均良好预测效能[18-20]，但尚没有研究比较这两种评分对某一疾病发病率或预后的预测价值，这值得我们进一步探讨。

综上所述，NCIS、SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ预测新生儿呼吸窘迫综合征患儿的死亡风险能力是一致的，且NCIS 对于疾病危重程度的分组是恰当的，NCIS 中单项指标联合分值指标预测疾病危重度更有意义。