新冠疫情对解放军总医院第一医学中心异地医保住院患者收容的影响

武 娜，王玉锋，李德昊，杨 阳，师俊夫，石修权，唐 悦，郭星宇

1 解放军总医院第一医学中心 卫生经济科，北京 100853 ；2 解放军总医院第一医学中心 住院管理科，北京 100853 ；3 解放军总医院 护理部，北京 100853

2017 年，跨省异地就医结算开始实施，此举极大方便医保患者异地就医和费用结算报销，使参保人员对医保政策的获得感有了极大的提升，全国优质医疗资源也得到有效利用[1]。解放军总医院第一医学中心是国内知名综合三甲医院，约70% 的患者来自外地，随着异地医保实时结算的推开，异地医保患者在医院占据的比重越来越大，对医院的收容影响至关重要。然而，2019年末至今，新型冠状病毒肺炎( 简称“新冠肺炎”) 的暴发严重威胁了人类健康，致使人类社会生活的方方面面都受到极大冲击[2-3]。医院医疗活动受疫情影响显著，尤其是对异地医保就医患者。本研究分析新冠疫情下解放军总医院第一医学中心异地医保住院收容情况，探讨新冠疫情对医院异地就医患者收容的影响。

资料和方法

1 资料来源 收集解放军总医院第一医学中心大数据平台2020 年2 月1 日 - 4 月30 日异地医保入院数据，及2019 年同期同类数据。

2 方法 对不同年份同期相关人员医院收容人次、各科室收容人次、平均住院时间、次均费用进行比较。

3 统计学方法 应用Excel 2003 软件进行数据处理和统计描述。

结 果

1 新冠疫情下异地医保收容人次明显下降2020 年2 - 4 月与2019 年同期相比，整体下降73.81%( 表1)。住院次均费用明显增长，这与疫情期间医院收容倾向危急重症、肿瘤患者有关。根据疫情防控政策规定科室设置过渡隔离病房从而减少了部分床位资源，同时病情较轻的异地医保患者选择在当地医院就诊或者延缓就诊。异地医保住院平均住院时间明显延长，与收容者多为危急重症、肿瘤患者以及入院后需要隔离有关。

表1 2019 年、2020 年2 - 4 月异地医保住院人次、平均住院时间、次均费用情况

2 异地医保住院前10 名科室 不论是2019 年还是2020 疫情期间，肿瘤科住院人次均居首位；在收容最多的前10 位科室中，70% 为外科；收容人次前10 位科室分别占据同期异地医保收容的66.48%和72.81% ；其中耳鼻咽喉科在2020 年收容下降到前10 名之外，神经外科上升为前10 名内。见表2。

3 疫情对不同科室收容的影响 收容人次下降≥80% 及以上的科室 16 个，下降 60% ～ 79% 的科室有16 个，下降40% ～ 59% 的科室有5 个。见表3。

表2 2019、2020 年2 - 4 月各科异地医保收容人次前10 位科室

表3 2019、2020 年2 - 4 月各科人次增长情况

4 异地医保来源地前10 位省市 与2019 年对比，疫情前后异地医保患者的来源地没有显著改变，来源地最多的前10 位省市地域相同( 表4)，均距离较近，交通便捷；其中河北、山东、山西、内蒙古、吉林排名不变，河南、辽宁、黑龙江、江苏、安徽5 个省市疫情前后排名有所变动。

表4 2019、2020 年2 - 4 月各异地医保收容人次前10 位省市

表5 2019、2020 年2 - 4 月各省、市收容同比增长情况

5 疫情对异地医保来源地患者就医的影响 疫情异地医保来源地影响显著，收容人次下降≥70%及以上的省市 15 个，下降 50% ～ 69% 的省市 11 个，下降30% ～ 49% 的省市有3 个。见表5。

讨 论

北京和上海等大城市作为全国优质医疗卫生资源高度聚集地，长期以来对外地病人有强劲的吸附能力；承载着为区域乃至全国的患者提供医疗服务的职责[4]。异地医保实时结算落地以后，流动人口看病报销更加便利[5]，这种虹吸效应更为明显。解放军总医院第一医学中心作为国内一线城市大型三级甲等综合性医院，技术服务能力与异地患者收治容量在同行业中具专业性与代表性。

但随着2019 年底新冠疫情的暴发，医院收容受严重影响，尤其是异地医保患者。本研究显示，2020 年异地医保患者的整体收容率与2019 年同期相比下降73.81%，收容人次仅为2019 年同期的25.19%。具体到科室，影响更明显。除了部分科室降幅较少外，大部分科室的降幅都在60% 以上。

新冠疫情期间异地医保患者平均住院时间与2019 年同期对比明显延长，与医院在疫情期间诊疗前先流调观察及优先收治危急重症及肿瘤患者举措有关；次均费用的明显增长同样与疫情期间住院时间延长和收治患者多是危急重症及肿瘤患者及增加了新冠肺炎相关排查流程有关。疫情前后肿瘤科收治人次均为最多，且收治前10 位科室中70% 为外科，表明异地医保患者多为疑难重症病例，符合医院功能定位。

医疗服务半径是衡量一所医院的医疗质量、服务水平、服务范围大小的重要指标之一[6]，而医疗服务对象来源能比较直观地反映出医疗服务半径的大小[7]。地域来源显示医院区域影响力集中在周边及中北部区域，对东南沿海和西南等地尚没有明显的虹吸效应，说明地理可及性是影响跨省异地就医的重要因素[8]。

收容人次降幅较大的地域不仅是距离较远的地域，如山西、内蒙古、河南均是距离较近的地域，考虑除了距离因素外，当地疫情严重程度及管控情况也是影响收容的重要因素。

新冠疫情期间出现的异地医保患者急剧减少情况，考虑主要是由于以下几种原因导致。一是各种防控措施的影响。新冠肺炎暴发以来，为切实有效地防控疫情，切断疫情传播途径，各行业积极有效地采取各种积极措施，加强人员流动防控，社区封闭式管理成为全国大部分地区的防疫重点[9]，同时交通防控导致大量线路停运或者运营时间或行车间隔改变，客流量大幅下降，大量出行计划取消[10-12]。同样出于防控疫情要求，医院采取一系列举措避免感染，隔离、观察，只保留危急重症及肿瘤患者手术、实行实名制预约、限号等诸多举措。二是病种本身影响。部分科室收容人次急剧减少，虽然与国家政策和医院规定有一定关系，但也在一定程度显示这些科室的大部分病种，在既往就诊的异地医保患者中，有一定比例并不属于疑难杂症，或者说大多数是可以当地诊疗的，抑或属于非重症可以择期救治的。对于这些病种国家可以充分开展分级诊疗，制订科学合理的转诊程序，引导参保人员按梯度就医；对普通疾病实行适当的约束机制，能在当地诊疗的疾病，尽量在当地诊疗，减少不必要的异地就医，同时增加真正需要异地转诊患者的转诊路径，这样能更合理有效地使用医保经费，同时也避免大医院医疗资源不必要的浪费，缓解其紧张程度。

不难想象，如果疫情常态化，分级诊疗继续推进，大型三甲医院异地医保收容量下降势不可免，这种情况下医院应重新定位医院职能，调整医院发展战略，推进医院转型，瞄准重点，提升疑难危重救治能力[13]；继续加强学科建设，提升医院核心竞争力[14]；确立功能定位，从结构上增加抗击突发事件风险的能力。公立大医院由于人才和技术力量雄厚，社会责任重大，应该在疑难疾病治疗、临床技术更新、药品和医疗器械研发上多下工夫，进而推动我国医学进步[15]。

积极开展与异地医院的医联体业务和双向转诊制度，尤其是异地医保患者地域来源较少地区的医联体业务合作，发挥长半径优势，突出 “去时空优势” 和“去地域优势”，让真正需要来院救治的异地医保患者得到及时有效的诊疗。同时建立互联网诊疗系统，开展互联网业务和远程医疗。发展远程医疗和在线诊疗是落实分级诊疗制度的技术保障，同时也是确保在突发疫情防控期间，其他患者急慢分治的重要途径[16]。通过建立区域性医疗卫生信息平台、远程会诊和辅助诊断平台、医疗信息共享服务平台等多种信息化网络平台，可以推进远程医疗服务、网上预约诊疗、健康管理等服务功能，探索“基层检查、上级诊断” 的有效模式，这样既能避免疫情防控期间其他患者就医时容易造成交叉感染，又能保证慢性病患者有药可用有病可医[17]。有了互联网的助力，医院的发展将迎来空前的机遇，医院可及的服务半径、服务内容等将不再受时间、空间和地域的限制[18]。