鸡尾酒式药物在全膝关节置换术中的应用现状及研究进展

陈思凯 邢金明 叶承锋 毕大卫

膝骨关节炎是临床常见疾病，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗中晚期膝骨关节炎的有效措施，在临床应用广泛，效果确切[1]。但TKA 作为一种相对创伤较大、过程较为复杂的骨科手术，术后疼痛等相关并发症一直影响着患者的快速康复。因此，越来越多的临床医生开始关注标准化多模式镇痛方案的研究，以期解决TKA 术后相关疼痛问题[2]。TKA 术中关节周围局部注射鸡尾酒式药物被认为是多模式镇痛环节中的主要方式之一，已被证明可以改善视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分、短期关节活动范围以及减少阿片类药物的使用[3]。随着临床应用的推广，其在减少患处出血、改善肌力、保护心肌等方面的作用也被逐渐发现。因此本文就鸡尾酒式药物在TKA 术中的应用现状及研究进展作一综述。

1 鸡尾酒式药物的配方

鸡尾酒式药物即多种药物混合配成，但其中使用的药物种类及剂量还没有统一的标准，大多由术者的临床经验所决定。鸡尾酒式药物配置的方案有多种，经典配方以局麻药为主要成分，联合交感神经系统调节剂、皮质类固醇药物、阿片类药物等，其原理是镇痛、局部抗炎，以达到预防和控制术后疼痛的目的。随着临床应用进展，有些学者在经典配方的基础上加入氨甲环酸、抗生素等以加强鸡尾酒式药物原有的作用或扩展新作用。

1.1 局麻药 局麻药是鸡尾酒式药物的主要成分，常用的有布比卡因、罗哌卡因等。早期国外学者在TKA 术后患者关节周围注射0.5%布比卡因与肾上腺素的混合物，认为可以显著减少术后静脉麻醉药物的使用[4]。一项Meta 分析显示，与传统的局部麻醉剂相比，布比卡因没有明显的疼痛改善优势，且成本过高[5]。Danoff 等[6]通过对比研究证实含有罗哌卡因的鸡尾酒式药物与含有布比卡因者在控制TKA 术后疼痛方面相比效果相当，但成本和不良反应相对更低，推荐使用罗哌卡因代替布比卡因。

1.2 交感神经系统调节剂 常用的交感神经系统调节剂有肾上腺素和氯丙嗪等。肾上腺素是一种非特异性α和β 肾上腺素能受体激动剂和血管收缩剂，有助于减少外周药物的吸收，增强其他药物局部的强度和持续时间，从而抑制伤害感受器的动作电位[7]。氯丙嗪已被证明可以增加局麻药的强度和持续时间，并可抑制无髓鞘神经中的伤害感受器的动作电位[8]。

1.3 皮质类固醇药物 皮质类固醇具有抗炎作用，可以抑制血管舒张，降低毛细血管的通透性从而减轻水肿与渗出，还能抑制白细胞浸润及吞噬反应。Tran 等[9]研究表明糖皮质激素加入鸡尾酒式药物可以减轻患者TKA 术后疼痛，但不会增加术后感染率。目前临床上鸡尾酒式药物常用的糖皮质激素有地塞米松、甲波尼龙、复方倍他米松等。Ikeuchi 等[10]研究认为，地塞米松加入鸡尾酒式药物中能够同时降低患者局部和全身的炎症反应，在TKA 术后早期起到显著的镇痛效果，并可促进患者早期康复。目前临床上并没有研究数据支持该类药物的使用会影响切口引流量或引起假体周围关节感染和切口的延迟愈合[11]。

1.4 镇痛类药物 鸡尾酒式药物中常用的镇痛类药物有阿片类药物、非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）等。吗啡、芬太尼等是常用的阿片类药物。Kwon 等[12]研究认为吗啡在关节腔内可持续发挥镇痛作用至少24 h，可以明显减少全身用药产生的中枢性不良反应。李新天等[13]选用吗啡作为鸡尾酒配方的药物之一，取得了良好的镇痛效果，且患者无嗜睡及尿潴留等不良反应，因此该研究团队认为局部使用吗啡可以产生更持久的镇痛效果；同时他们在鸡尾酒式药物中加入氟比洛芬钠，认为氟比洛芬钠作为NSAIDs 类药物可以加强镇痛疗效。彭慧明等[14]在一项研究中将芬太尼加入到鸡尾酒式药物中，结果显示相比对照组，实验组镇痛效果更为显著。

1.5 其他药物 目前有部分学者在鸡尾酒式药物中加入氨甲环酸，以起到减少患处出血的目的。时利军等[15]将氨甲环酸加入到鸡尾酒式药物中，认为这种鸡尾酒式药物在起到镇痛效果的同时，可以减少手术总失血量、隐性失血量及异体输血量，而且无明显不良反应，可作为减少TKA 术后失血量的重要方法。另一些学者在鸡尾酒式药物中加入抗生素，以起到预防术后感染的作用。李新天等[13]对鸡尾酒式药物进行改良，加入阿米卡星，认为其作为氨基糖苷类抗生素，可以预防患者关节急性感染。

2 鸡尾酒式药物的使用方法

鸡尾酒式药物的使用方法主要以关节周围注射为主。临床上有多种关节周围注射技术，但对于理想技术几乎没有共识。目前临床主流的关节周围注射方法有单部位后囊注射和多部位联合注射。一项有关膝关节后囊神经支配的解剖学研究证实胫神经关节分支遍布整个后囊，同时后囊还受闭孔神经的后支、部分腓总神经和坐骨神经的关节支支配[16]。这表明药物注射到膝关节后囊可起到良好的神经阻滞作用，因此TKA 术中后囊的鸡尾酒式药物注射一直得到广大临床医生的支持。近期有关于膝关节周围游离神经末梢的组织学研究认为膝关节内伤害感受器分布较多的部位有髌上囊、股四头肌腱、内外侧支持带、髌腱、脂肪垫、内侧副韧带、内侧半月板附着处、后交叉韧带胫骨附着处、前交叉韧带股骨附着处、外侧副韧带和外侧半月板附着处[17]。因此有学者在TKA 术中对这8 个部位进行鸡尾酒式药物联合注射，认为可以达到满意的术后镇痛效果，且避免了后囊注射可能带来的血管、神经损伤（尽管这种损伤的发生率较低）[18-19]。国内有部分学者进行关节腔内鸡尾酒式药物灌注，发现也有良好的镇痛作用。赵建磊等[20]研究发现关节腔局部注射和灌注鸡尾酒式药物均能显著减轻患者术后疼痛程度，且方法简单实用、安全有效。

3 鸡尾酒式药物的临床疗效

鸡尾酒式药物作为TKA 多模式镇痛环节中的重要组成部分，其镇痛效果明确[21]。且鸡尾酒式药物在起到镇痛作用的同时，还有减少失血、缓解肌肉肿胀、改善肌力、降低皮温、保护心肌等新作用。在鸡尾酒式药物中加入氨甲环酸已证实可以减少患者术后失血量，降低输血率[15]。李涛等[22]研究发现鸡尾酒式药物在镇痛的同时，还可以缓解膝关节肿胀，提高膝关节活动度及功能评分。Reinhardt 等[23]研究指出TKA 术后使用鸡尾酒式药物镇痛效果与硬膜外镇痛和股神经阻滞镇痛相似，但安全性较高，并且保留了股四头肌肌力，便于患者早期屈膝功能锻炼和下地行走。许宝林等[24]研究认为鸡尾酒式药物镇痛能够降低TKA 术后膝关节局部皮温和疼痛，显著提高患者术后活动度，而皮温作为一个较VAS 评分更加客观的指标可能对TKA 术后炎症控制方面有着重要作用。徐飞等[25]研究发现，鸡尾酒式药物的应用与术后患者体温升高的发生有明显负相相关性，可以减轻患者术后因体温升高而造成的不良应激。施志波等[26]通过鸡尾酒式药物关节周围注射对比静脉自控镇痛，认为鸡尾酒式药物可减少患者高敏心肌肌钙蛋白Ⅰ及儿茶酚胺分泌，从而使其应激反应率发生率降低，起到保护心肌功能的作用。

4 鸡尾酒式药物的安全性

鸡尾酒式药物临床疗效肯定，其安全性也得到广大临床医生的关注。多数研究都认为鸡尾酒式药物在TKA 术中应用十分安全，患者术后头痛、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒，尿潴留、伤口并发症等不良反应发生率低于对照组或与对照组比较无明显差异[27]。而赵俊旭等[28]通过比较单次股神经联合坐骨神经阻滞与关节腔周围鸡尾酒式药物注射，认为联合阻滞组患者术后心动过缓、尿潴留、恶心、呕吐、瘙痒及低血压等不良反应发生率均低于鸡尾酒组。

5 小结

鸡尾酒式药物在TKA 术中应用十分普遍，作为多模式镇痛环节中的重要部分，在强调快速康复外科理念的时代，受到了广大临床医生的肯定与喜爱。随着研究的深入以及鸡尾酒式药物配方的不断改进，鸡尾酒式药物除了镇痛疗效以外，还有减少失血、改善肌力、保护心肌、降低皮温及体温等方面的新作用。不仅如此，鸡尾酒式药物的安全性也得到广大临床医生的肯定。鸡尾酒式药物的使用方法以关节腔周围局部注射为主，但也有部分学者采用关节腔内灌注或两者联合应用。随着多模式镇痛管理理念的兴起，鸡尾酒式药物常联合静脉镇痛、股神经阻滞镇痛、硬膜外镇痛、针刺镇痛等其他镇痛方式，临床上均取得了满意的镇痛疗效。研究认为多模式镇痛可通过作用于疼痛病理生理机制的不同靶点和时相以获取最佳镇痛效果[29]。然而，鸡尾酒式药物的配方及药物用量报道不一，通常以术者的个人经验及喜好决定。目前尚不清楚关节周围注射鸡尾酒式药物中最佳药物和剂量应该是什么，因为近期的一项Meta 分析显示各研究均存在广泛的异质性[30]。因此期望未来有多临床中心、大样本、前瞻性的研究，为制定鸡尾酒式药物的标准配方及使用方法提供依据。

综上所述，鸡尾酒式药物总体安全、有效，操作简单，值得在TKA 术中推广。