慢性硬膜下血肿引流术后颅内急性出血原因及手术治疗

张小林 蒋峰 张文静

随着人口老龄化的加剧，抗凝血药使用增多，慢性硬膜下血肿发病率逐年升高[1]。对于慢性硬膜下血肿，目前临床上最常用的手术治疗方案仍是钻孔引流术[2]，但术后易发生硬膜下积液、积气等并发症，而颅内急性出血较为少见，一旦出现则病情恶化快，易导致患者死亡。本文对4 例因慢性硬膜下血肿行钻孔引流术后出现颅内急性出血患者的临床资料进行分析，探讨其出血原因及手术治疗方法，现将结果报道如下。

1 临床资料

2010 年1 月至2020 年1 月在舟山医院因慢性硬膜下血肿行单孔钻孔引流术后发生颅内急性出血4 例，均为男性，年龄65～83 岁。3 周前均有外伤史；入院时神志清楚，瞳孔光反射灵敏，有不同程度的肢体偏瘫。头颅CT 检查提示硬膜下大面积稍高密度或等密度新月影，中线结构移位明显。参照《中国颅脑创伤外科手术指南（2009 版）》关于慢性硬膜下血肿的手术指征，对于双侧均有手术指征者，优先处理血肿量多或神经功能受损的一侧。麻醉方案首选局麻，对不能配合者采用气管插管静吸复合麻醉；根据CT 或MRI 检查结果，予以单孔钻孔引流术。术后颅内急性出血类型：硬膜下血肿2 例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿1 例，硬膜外血肿1 例。出血原因：桥静脉破裂出血1 例，头皮动脉出血1 例，脑皮层血管出血1 例，硬脑膜血管出血1 例。

2 手术治疗

2.1 桥静脉破裂出血所致急性硬膜下血肿的手术治疗 例1 患者术前CT 检查示右侧额顶部慢性硬膜下血肿，侧脑室明显受压，行钻孔引流术；术后2 h 引流管未见液体流出，患者神志变差，呼之难应，急诊CT 检查示右侧硬膜下巨大血肿，遂予以急诊扩大骨窗，脑室镜下清除硬膜下血肿，发现桥静脉破裂出血，电凝止血；术后患者恢复正常出院，见图1。

2.2 头皮动脉出血所致急性硬膜下血肿的手术治疗 例2 患者术前CT 检查示双侧额顶部慢性硬膜下血肿，行双侧钻孔引流术；术后引流量逐渐减少，第4 天拔除双侧硬膜下引流管，拔管后患者神志变差，谵妄状态，急诊CT 检查示右侧大量硬膜下血肿，遂予以急诊脑室镜辅助下行硬膜下血肿清除术，术中发现引流管穿刺道内小动脉活动性出血，电凝止血，扩大骨窗，内镜下清除大部分硬膜下血肿，残留的血肿经尿激酶溶解引流；术后患者恢复正常出院，见图2。

2.3 脑皮层挫裂伤出血所致急性硬膜下血肿的手术治疗 例3 患者术前CT 检查示右侧额顶部慢性硬膜下血肿，行钻孔引流术；术后引流量逐渐减少，第3 天患者床上坐起小便时咳嗽数声后突感头痛，左侧肢体偏瘫，随后出现神志不清，呼之不应，急诊CT 检查示大量右侧硬膜下血肿，中线移位明显，遂予以急诊硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，术中发现颞顶叶少许皮层挫裂伤伴皮层出血，电凝止血；术后患者神志转清，左侧肢体轻偏瘫，至康复医院继续治疗，见图3。

图1 桥静脉破裂出血所致急性硬膜下血肿患者手术前后头颅CT 检查所见（a：术前检查提示右侧额顶部慢性硬膜下血肿，侧脑室受压明显；b：钻孔引流术后2 h 复查提示术侧急性硬膜下血肿，中线左移明显；c：二次手术后即刻复查；d：二次手术后1 个月复查）

图2 头皮动脉出血所致急性硬膜下血肿患者手术前后头颅CT 检查所见（a：术前检查提示双侧额顶部慢性硬膜下血肿；b：钻孔引流术后3 d 复查提示硬膜下血肿清除满意，脑膨胀复位可；c：拔除双侧引流管后3 h 复查提示右侧大量硬膜下血肿；d：二次手术后1 个月复查）

2.4 硬脑膜血管出血所致急性硬膜外血肿的手术治疗 例4 患者术前CT 检查示右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，行钻孔引流术；术后第1 天CT 复查示术侧顶枕部硬膜外血肿，遂予以静吸复合麻醉下行硬膜外血肿清除+颅骨复位术；术后痊愈出院，见图4。

2.5 手术疗效 术后3 个月格拉斯哥预后评分5 分（良好）3 例，4 分（中度病残）1 例。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是神经外科的常见病和多发病，好发于老年患者，约占各种颅内血肿的10%[3]。现有研究表明，头部创伤引起大脑凸面的桥静脉或矢状窦旁的静脉破裂出血是形成慢性硬膜下血肿的主要原因之一，且与患者脑萎缩、静脉张力增高等因素密切相关[4]。慢性硬膜下血肿患者一旦出现神经功能受损表现，往往需要采取手术治疗，而钻孔引流术是目前首选方案。早期文献报道钻孔引流术后颅内血肿发生率为4%～5%[5]，但随着手术技术的提高，术后颅内血肿发生率有所降低。

图3 脑皮层挫裂伤出血所致急性硬膜下血肿患者手术前后头颅CT 检查所见（a：术前检查提示右侧额顶部慢性硬膜下血肿，中线移位明显；b：钻孔引流术后2 d 复查提示硬膜下血肿清除满意，脑膨胀复位可；c：钻孔引流术后3 d 复查提示右侧大量硬膜下血肿，中线移位明显；d：二次手术后1 d 复查提示硬膜下血肿清除满意，脑组织的复位良好，颞叶可见脑挫裂伤伴小血肿；e：二次手术后1 个月复查）

图4 硬脑膜血管出血所致急性硬膜外血肿患者手术前后头颅CT 检查所见（a：术前检查提示右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿；b：钻孔引流术后1 d 复查提示术侧顶枕部硬膜外血肿，硬膜下血肿清除满意；c：二次手术后即刻复查；d：二次手术后1 周复查）

慢性硬膜下血肿术后颅内急性出血原因较为复杂，笔者结合本组病例的临床特点及相关文献进行分析，主要从硬膜下血肿和硬膜外血肿两个方面进行总结。（1）硬膜下血肿：①血肿外膜血管的渗血。慢性硬膜下血肿外膜新生血管结构异常，由一层内皮细胞组成，基底膜不完整或缺失，内皮细胞之间的间隙增大以及炎症细胞和炎性因子的介入，最终导致患者出现术后壁层包膜新生血管广泛渗血，尤其是在包膜的壁层和脏层的交界处[6]；②桥静脉出血。术中冲洗过猛或释放血肿快速减压，易导致术侧桥静脉牵拉破裂出血，加上清除血肿过快导致偏移的脑组织快速复位，可引起对侧桥静脉的撕裂出血；③脑皮层血管出血。术前潜在挫伤的脑组织快速复位导致脑血管损伤出血，或受压脑组织血流量骤增导致调节功能失常的血管破裂出血，可引起硬膜下血肿和（或）脑内血肿。此外，置入引流管时擦伤脑皮层或误插入脑实质内也是常见原因；④头皮动脉出血。引流管穿刺针在皮下隧道潜行的过程中易误伤头皮动脉，拔管后引流管的支撑作用解除可导致损伤的动脉再次出血，顺着皮下隧道流入硬膜下形成硬膜下血肿。（2）硬膜外血肿：①高龄患者；②颅骨与硬膜紧密粘连，血肿清除过快后引起颅内压骤降，导致硬脑膜与颅骨内板分离，最终硬膜血管撕裂出血引起硬膜外血肿。

对于慢性硬膜下血肿引流术后颅内急性出血，重在预防，具体注意事项如下：（1）钻孔在血肿中心处，避开颞浅动脉的主干及主要分支，孔径宜大，置管角度与脑皮层的夹角越小越好。（2）硬膜外止血彻底，必要时可使用薄层明胶海绵填塞和脑膜悬吊。（3）引流管软硬适当，置管动作缓慢轻柔，避免引流管误伤脑组织，缓慢清除血肿，使用大量0.9%氯化钠溶液缓慢冲洗硬膜下腔，有条件的医院可以在神经内镜辅助下清除硬膜下血肿[3，7]。（4）术后缓慢引流，避免颅内压骤降。（5）双侧慢性硬膜下血肿，血肿多的一侧优先钻孔引流。

综上所述，慢性硬膜下血肿引流术后颅内急性出血原因复杂，重在预防，神经内镜的应用可以减少再出血发生率。慢性硬膜下血肿引流术后应密切观察患者病情变化，若发生急性颅内出血，应及时复查CT 并给予二次手术治疗，以降低再出血患者的病死率及致残率，提高患者生存质量。