腹盆腔多发性巨大胃肠道外间质瘤1 例

白文柯 江梓杰 黄婷 聂飚

患者 男，57 岁。因“发现左下腹包块进行性增大半年”于2019 年4 月10 日入住暨南大学附属第一医院。患者于半年前体检发现右下腹部包块，无不适，未引起重视；4 个月前就诊于深圳市人民医院，腹部CT检查提示腹部占位性病变，因无症状，患者仍未治疗；20 d 前无明显诱因下出现腹部膨隆，入院当天下午出现全身短暂性抽搐，持续数秒后自行缓解，无意识丧失，无肌肉疼痛，既往身体健康。查体：腹部膨隆，左下腹可触及固定球状包块，约15 cm×15 cm，质硬，与周围组织明显粘连，全腹无压痛和反跳痛。查血：Hb 122.6 g/L，乳酸脱氢酶280 U/L，凝血、肝肾功能、病毒全套、肿瘤指标均未见异常。肝胆胰脾彩超检查示第一肝门区及整个腹腔多发混合回声包块，性质待定。腹部CT 平扫示全腹多发肿块影，肝肾间隙及盆腔肿块较大，肿块压迫双侧输尿管造成肾积水，双侧腹股沟淋巴结肿大（图1）。进一步行全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）扫描提示大量腹水，腹膜、腹腔、盆腔多发结节，肿块与局部脏器（肝、脾、左肾及肾上腺、左侧输尿管、胃、肠管）分界不清，糖代谢增高，考虑恶性病变。遂在彩超引导下行腹腔肿块活检，病理检查见肿瘤细胞局部坏死，核分裂象12 个/50 HPF，符合高 度 恶 性 胃 肠 道 外 间 质 瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST）（图2）。免疫组织化学染色：CD34、CD117、discovered on GIST-1（DOG-1）、均呈弥漫强阳性，Ki-67（15%+），平滑肌肌动蛋白（SMA）、肌间线蛋白（Desmin）、高溶解性酸性蛋白（S-100）、神经嵴转录因子10、广谱细胞角蛋白均阴性。4 月18 日起患者口服甲磺酸伊马替尼片400 mg/d 进行靶向治疗，1 个月后腹部MRI 检查提示肿块较上次CT 检查结果缩小（图3a、b）。7月16 日复查腹部MRI 提示肿瘤直径与上一次变化甚小，未见肿瘤远处转移（图3c、d），增加甲磺酸伊马替尼片剂量至500 mg/d。9 月1 日复查腹部MRI 提示肿瘤大小同前，胸部增强CT 检查提示双肺散在多个直径约0.6 cm 结节状高密度影，考虑为转移瘤。截止至2020 年12 月患者继续靶向治疗，已随访18 个月，患者存活。

图1 2019 年4 月10 日腹部CT 平扫所示（a：腹腔肿瘤体积约10.26 cm×10.08 cm×9.68 cm；b：盆腔体积约10.82 cm×15.02 cm×13.02 cm，肿瘤内部囊变坏死，密度不均匀，局部与周围组织发生粘连）

图2 2019 年4 月15 日病理检查所示（梭形细胞为主，短束状排列，可见梭形细胞与上皮样细胞相互移行区域，符合高度恶性胃肠道外间质瘤；HE 染色，×20）

图3 腹部MRI 检查所示（a：2019 年5 月19 日患者靶向治疗1 个月后腹腔肿瘤体积缩小至7.79 cm×4.81 cm×9.32 cm，T2WI 呈高信号，肿瘤内部见不规则囊变区；b：盆腔肿瘤体积缩小至8.55 cm×8.69 cm×9.95 cm，增强扫描局部见间隔强化；c：2019 年7 月16 日患者靶向治疗中复查提示腹腔肿瘤较前相比，变化较小，体积约为8.25 cm×4.29 cm×10.15 cm；d：盆腔肿瘤体积约为8.29 cm×8.05 cm×9.75 cm）

讨论 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是最常见的消化道间叶组织肿瘤[1]，占胃肠道肿瘤的0.2%，我国发病率为1～2/10 万人。EGIST 是指出现于胃肠道以外的GIST，多见于网膜、腹腔、腹膜后，约占GIST 的10%[2]。EGIST 临床表现无特异性，肿瘤小者常无症状，由于EGIST 出现于胃肠道以外，肿瘤潜在生长空间大，绝大多数病灶直径超过10 cm，被称为巨大间质瘤，患者多表现为腹部包块、疼痛不适、转移瘤症状等[3]。本病例特点：（1）老年男性患者，慢性病程；（2）腹腔多发病灶，盆腔巨大间质瘤，无诉不适，查体左下腹触及与周围组织明显粘连的肿块；（3）多次复查肿瘤指标均未见异常，CT、MR、PET-CT 检查提示多发浸润性恶性肿瘤；（4）靶向治疗最初阶段肿瘤体积稍缩小，但在其后治疗过程中肿瘤增大并远处转移。经查阅文献，这种多发巨大肿块类型的EGIST 国内尚未见报道。

EGIST 的恶性程度与年龄、肿瘤体积、肿瘤坏死程度、核异型性、c-kit 基因或血小板源性生长因子受体 α 多肽（PDGFRA）基因突变、淋巴结受累和远处转移等相关[2，4]。EGIST 的确诊主要依据肿瘤位置、组织学及免疫组织化学检查，免疫表型CD117+、DOG-1+为诊断EGIST的主要标准[5]，其他阳性抗原还有CD34（70%）、SMA（30%）、S-100（5%）、desmin（2%）、cytokeratin（2%）等[6-7]，对于难以诊断的EGIST，应进一步行c-kit 和PDGFRA基因突变分子检测。腹盆腔EGIST 需与其他肿瘤进行鉴别：（1）脂肪肉瘤：不均质肿块，包膜不完整，常沿肝肾周间隙浸润性生长，坏死、囊变、出血，脂肪组织混杂的不均质实性密度是其常见的特征性表现，采用原位荧光杂交可区别脂肪肉瘤与EGIST；（2）平滑肌肉瘤：肿块巨大，中央常伴不规则坏死，出血及钙化少见，MRI 增强扫描呈明显环状强化，有浸润血管倾向，绝大多数不表达CD117 和CD34，而desmin 呈弥漫阳性；（3）纤维组织细胞瘤：多为良性，肿瘤较大者向周围浸润生长，血供丰富，有浸润与复发特性，质地硬，由单一的梭形细胞构成宽而粗的纤维束，desmin 和β-catenin 的表达较高，部分表达CD117，而CD34 和S-100 均阴性。

EGIST 作为一种特殊类型的GIST，与GIST 有着相似的形态学、免疫表型及分子遗传学特征[8]，大多数临床医生根据GIST治疗原则进行治疗。GIST 遵循以手术切除后显微镜下无残留（R0）切除为主、分子靶向治疗为辅的治疗模式[9]。根据病理危险度分级和基因检测类型选择靶向药物，治疗前后应选择CT 或MR 作为评估治疗效果的手段，靶向药物疗效目前推荐Choi 评价标准。EGIST 的胃肠道及胃肠道外症状均不明显，很多病例在诊断时已为晚期，易经淋巴结或血液转移，本例患者肿瘤与临近多个重要器官粘连，考虑手术难以完整切除肿瘤[10]，因此选择络氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼一线治疗[11]，期望肿瘤缩小后行R0 切除，据报道，c-kit 外显子11 突变者接受伊马替尼治疗疗效最佳[12]；但是靶向治疗过程中发生肿瘤远处转移，预后较差，正考虑换用二线药物舒尼替尼（国内上市），原发c-kit 外显子9 突变和野生型GIST 患者接受舒尼替尼治疗的生存获益优于c-kit 外显子11 突变患者，继发性c-kit 外显子13、14 突变患者接受舒尼替尼治疗疗效优于继发性c-kit 外显子17、18 突变患者[13-15]；或改用三线药物瑞戈非尼治疗，研究显示继发性c-kit 外显子17 突变患者接受瑞戈非尼治疗取得了较好的疗效[16-17]；PDGFRA D842V 和D816V突变患者可能对使用伊马替尼、舒尼替尼与瑞戈非尼治疗原发性GIST 产生药物依赖性，或用PD-1 抗体试验性免疫治疗。

总之，腹盆腔多发性巨大EGIST 临床罕见，本例肿瘤发现时已是晚期，极易发生转移，生物学行为和预后较GIST 差，希望引起临床医师重视，早诊断、早治疗，同时严格随访，提高临床医师对多灶性EGIST 的认识。