EST 与LCBDE 取石治疗继发性胆总管结石疗效比较

林建 钟飞彪 陈敏

临床上对继发性胆总管结石以往通过开腹手术探查胆总管并取石治疗，患者手术创口较大，术后恢复时间长。随着现代微创技术的发展，开腹手术已逐渐被微创手术所取代[1]。目前临床上用于治疗继发性胆总管结石的常用手术方法为内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy lithotripsy，EST）与腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）取石[2]。近年来随着经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）的发展，越来越多的外科医生学习并掌握了这门技术，因此在胆道取石方法上针对患者的不同情况有不同的选择。本研究对龙游县人民医院使用上述两种微创手术方法治疗的继发性胆总管结石患者的疗效进行分析比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2016 年6 月至2019 年6 月本院收治的继发性胆总管结石患者106 例，其中采用EST取石者53 例，LCBDE 取石者53 例，两组患者性别、年龄、BMI 指数、病程以及单发/多发结石比例等一般资料比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 EST 取石组 患者咽喉局部麻醉后左侧卧位，在十二指肠镜下寻找到十二指肠乳头，将切开刀插入胆总管后行碘海醇（上海通用电气药业有限公司，国药准字：H20000595）造影观察胆总管形态及其中结石部位、大小和数量。然后于十二指肠乳头11～12 点间行一切口（大小依据乳头以及结石情况确定），使用四股网篮取石。如结石直径太大可碎石后再取。取石后再次造影确定是否有结石残留、胆总管是否通畅。如未发现明显残余结石则置入鼻胆管，手术结束。如发现胆总管结石较多，并成嵌顿状，考虑到取石手术时间长或患者术中配合度差，则予以置入双猪尾胆管支架松动结石，病情稳定后先行出院，3 个月后来院再次ERCP 术取石。

1.2.2 LCBDE 取石组 患者全身麻醉后采用“四孔法”，在脐下1 cm 处穿刺置入戳卡，并形成气腹，再选择剑突下、右腋前线以及右肋缘下形成三孔显露胆囊三角和第一肝门。采用腹腔镜探查胆囊、胆总管以及结石情况。选择距离胆总管上部0.9～1.5 cm 处纵向切开胆总管前壁置入纤维胆道镜，持续注入0.9%氯化钠溶液以便探查结石情况。使用内镜取石网篮取出结石，取出后胆总管无堵塞且炎症较轻者一般予一期缝合，如有较多附壁泥沙样结石或者肝内有多发结石不能取尽者放置T 管引流，一般在术后2 个月行造影，确认无残留结石后再拔除T 管。

1.3 评价指标 记录两组患者的术后残石率，术后胆总管直径，术后1、3 d 的肝功能指标包括TBil、ALP、血清白蛋白（ALB）以及ALT，术后并发症发生情况包括出血、胰腺炎、切口感染、胆漏等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后残石率和胆总管直径比较 两者患者术后残石率、胆总管直径比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后残石率和胆总管直径比较

2.2 两组患者术后肝功能指标比较 与术后1 d 比较，两组患者术后3 d 时TBil、ALP、ALB 以及ALT 均有明显变化，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而术后3 d时，两组患者TBil、ALP、ALB 以及ALT 比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 EST 取石组患者术后发生并发症9 例；LCBDE 取石组仅发生1 例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

胆道结石一般为多部位结石并发，其中最典型者即为胆囊结石继发胆总管结石，当前在我国胆囊结石患者发病率大约为8%，而其中有近20%患者为继发胆管结石[3]。继发性胆总管结石为患者胆囊结石经胆囊管进入胆总管形成，结石的形状、大小、性状与胆囊结石相同或者相似，数量多少不一，可为单发或多发。若胆囊内多发结石的直径较小，并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。若发病时未经及时有效治疗则会使患者痛苦加重[4]。近年来治疗方式从开腹手术转向微创手术，微创手术灵活运用胆道镜、腹腔镜以及十二指肠镜，而EST 和LCBDE 取石两种术式即是对三镜灵活运用的实证[5]。

本研究中两种手术的手术时间、取石成功率以及残石率等情况均较理想。笔者在整理术后病例资料中发现，两组手术患者的胆总管直径存在一定差异，因此在手术方式的选择上也提供了一个重要的考量依据。针对不同的患者胆总管情况采用不同手术方式；患者胆总管直径宽度＞1.5 cm 的，行胆总管切开取石更加方便直接，无论结石大小呈颗粒状还是多发块状，取石成功率更高，对于特殊的胆总管下端嵌顿性结石，也可以术中使用钬激光碎石后再取石。取石后一期缝合胆管，术后发生胆管狭窄、胆漏的概率低，术后恢复速度较快，可以有效改善患者因疾病所致痛苦，为治疗此类继发性胆总管结石患者的较好术式（LCBDE）[6]。此外患者因溃疡、肿瘤或者其他原因致肠腔过于狭窄，内镜不能进入十二指肠降部也适用于LCBDE 手术方式。在一些特殊的情况中比如高龄、心肺功能差、有心脑血管病史、长期口服抗凝药物、长期服用活血化瘀类中药的患者，笔者认为原则上需要病情稳定、相关临床指标改善后，再根据恢复情况选择合适的手术方式更为妥当。

表3 两组手术后肝功能指标比较

表4 两组患者术后并发症发生情况比较（例）

而对于继发性胆总管结石发生急性梗阻性胆管炎的患者，首选EST 取石+鼻胆管引流术，可以迅速改善患者胆道堵塞情况，缓解患者胆管炎症，对患者生理功能影响较小[7]。在胆囊切除术后发现胆总管残余结石、胆总管不扩张且有单发或者多发小结石、有胆总管下段非占位性狭窄、一级胆管中结石嵌顿的患者，一次取石不易取净，则应通过EST 后置入胆管支架跃过结石，3 个月后再次行ERCP 术清除结石率更高。胆总管下段狭窄引起排石不畅的患者行EST 取石效果更佳。

术后并发症可以较好地反映手术的安全性，Koc 等[8]研究显示患者经LCBDE 和EST 后并发症发生率比较差异无统计学意义，该研究中EST+腹腔镜胆囊切除术（LC）患者近期并发症发生率约为9%，显著高于LC+LCBDE 组；EST+LC 组患者近期并发症发生率较高可能是由于患者接受EST 取石时对其Oddi 括约肌造成一定损伤，致使肠液出现反流症状，导致患者产生感染、出血以及胰腺炎并发症；与术后1 d 比较，两组患者术后3 d TBil、ALP、ALB 以及ALT 等肝功能指标均明显变化，术后3 d 两组患者上述指标之间比较差异无统计学意义，说明这两种术式在胆道得到充分的减压引流后，患者肝功能可在一定时间内逐渐恢复。杨建锋等[9]和张建涛等[10]的研究也得到了类似的结论。

综上所述，治疗继发性胆总管结石患者使用EST与LCBDE 取石均能够有效清除结石，各具优劣势。临床上可根据患者病情及医院的实际技术情况，把握好不同手术方式的适应证，选择既适合患者病情，又发挥医生特长的治疗方式尤为重要。