参白汤联合美沙拉嗪对大肠湿热型溃疡性结肠炎的疗效及其对IL- 27 表达的影响

郁峰 沈锋 黄路桥

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种原因不明的大肠黏膜慢性炎症和溃疡性病变，其病因病机尚未阐明[1]。美沙拉嗪是治疗UC 的首选药物，但具有一定的不良反应，近年来受到越来越多的关注[2]。中医认为大肠湿热型UC 属外感外邪，以湿为主，由于久病脾胃虚弱、水湿不化、蕴生湿热、下注大肠所致。相关研究表明，参白汤对大肠湿热型UC 有一定的疗效[3-4]。IL-27 是肠黏膜屏障的保护因子之一，发生UC 时可在肠上皮细胞中检测到IL-27 受体高表达，从而有利于维持肠道屏障功能，减少黏膜上的微生物对固有免疫细胞的刺激[5-6]。本研究探讨参白汤联合美沙拉秦治疗大肠湿热型UC 的临床疗效及其对IL-27 表达的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016 年1 月至2017 年12 月在浙江省立同德医院门诊或住院确诊为大肠湿热型UC 患者60 例为研究对象，其中男34 例，女26 例；年龄25～65（39.01±9.58）岁；体重45～85（58.44±7.65）kg；病程2～13（7.33±2.02）个月。按随机数字表法分为两组：观察组30例，给予美沙拉嗪联合参白汤口服治疗；对照组30 例，仅予美沙拉嗪口服治疗。两组患者性别、年龄、体重、病程等方面比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。纳入标准：（1）UC 符合《UC 中西医结合诊疗共识》[7]相关诊断标准，中医辨证为大肠湿热型；（2）患者可接受口服中药汤剂。排除标准：（1）合并其他肠道疾病，如肿瘤、结核、克罗恩病、细菌性痢疾等；（2）合并其他全身活动性疾病；（3）孕妇和哺乳期妇女；（4）心理和精神障碍者；（5）目前或计划参加其他临床研究者。试验终止标准：（1）因出现严重合并症、并发症、病情变化等不宜采用参白汤治疗；（2）依从性差，不能有效配合治疗和检测；（3）出现不良事件。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 治疗方法 （1）观察组给予美沙拉嗪口服治疗，1 g/次，3 次/d；同时给予参白汤口服治疗，早、晚服用150 ml 左右，该汤剂由黄芪15 g、党参15 g、炒白术10 g、赤芍15 g、川黄连5 g、吴茱萸3 g、白芍15 g、广木香10 g、白头翁15 g、马齿苋15 g、蛇舌草15 g、焦山楂10 g、炒薏仁15 g、陈皮5 g、茯苓10 g、肉豆蔻10 g、炒槐花15 g、枳壳10 g、甘草3 g 组成，由浙江省立同德医院中药房煎制；治疗4 周为1 个疗程。（2）对照组仅给予美沙拉嗪口服治疗，1 g/次，3 次/d，治疗4 周为1 个疗程。1.3 观测指标 治疗后对两组患者进行临床疗效评价，同时评估Mayo 评分，并与治疗前进行比较。治疗前后两组患者均行结肠镜检查，取新鲜的结肠黏膜组织浸没在预保护缓冲液中，置于-70 ℃冰箱内备用，以检测IL-27 蛋白及mRNA 表达。

1.3.1 临床疗效评价 根据《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》进行评价[8]：临床症状消失，大便次数≤2 次/d，大便无红、白细胞为显效；临床症状基本消失，大便次数2～4 次/d，大便成形，大便红、白细胞均＜10 个/HP 为有效；临床症状及结肠镜检查未见好转为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.0%。

1.3.2 UC 活动度评价 采用Mayo 评分标准进行评价：总分≤2 分且单项评分≤1 分为临床缓解；总分3～5分为轻度活动；总分6～10 分为中度活动；总分11～12分为重度活动。

1.3.3 IL-27 蛋白表达检测 采用免疫组化SP 法。取结肠黏膜组织，甲醛固定、石蜡包埋、5 μm 厚切片、脱水，置于带正电的载玻片上；3%H2O2阻断内源性过氧化物酶20 min，3%正常血清阻断蛋白30 min；滴加兔抗人IL-27，4 ℃培养18 h。山羊抗鼠IgG 抗体碱性磷酸酶偶联物在室温下孵育60 min，检测结合情况。苏木精复染，透明、封片；采用盲法在光学显微镜下行免疫组化染色切片形态测定。随机选取5 个视野，采用Image pro plus 5.1.1 进行图像分析，评估染色强度和阳性细胞占比。染色强度评分：阴性染色为0 分，弱阳性染色为1 分，中度阳性染色为2 分，强阳性染色为3 分；阳性细胞占比评分：每个样本所见阳性细胞无为0 分，1%～25%为1 分；＞25%～50%为2 分；＞50%～75%为3 分；＞75%～100%为4 分。每张切片染色强度评分与阳性细胞占比评分之积，即免疫组化评分。

1.3.4 IL-27 mRNA 表达检测 采用RT-PCR 法。提取总RNA，按逆转录试剂盒说明书将RNA 反转录成cDNA。使用20 ng cDNA、200 nM 正反向引物和Taqman Master Mix（德国罗氏诊断公司）进行IL-27 和甘油醛-3-磷酸脱氢酶（GAPDH）的PCR 扩增（IL-27 上游引物为5′-GCCAGGAGTGAACCTGTACC-3′，下游引物为5′-TGGTGGAGATGAAGCAGAGA-3′，GAPDH 上游引物为5′-AGCCACATCGCTCAGACAC-3′，下游引物为5′-GCCCAATACGACCAAATCC-3′，扩增片段长度为134 bp）。PCR 在光循环机中进行45 个周期，每个周期包括95 ℃变性15 s，引物55 ℃退火15 s，72 ℃延伸30 s，40 ℃冷却30 s。采用2-ΔΔCt法计算IL-27 mRNA 相对表达量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 治疗后，观察组显效、有效、无效分别为16、12、2 例，总有效率为93.33%（28/30）；对照组显效、有效、无效分别为13、9、8 例，总有效率为73.33%（22/30）。观察组患者疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=1.97，P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗前后Mayo 评分比较 治疗前两组患者Mayo 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后两组患者Mayo 评分均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后Mayo 评分比较（分）

2.3 两组患者治疗前后结肠黏膜组织中IL-27 蛋白表达的免疫组化评分比较 IL-27 主要在结肠上皮细胞胞质中表达。治疗前两组患者结肠黏膜组织中IL-27 蛋白表达的免疫组化评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后两组患者结肠黏膜组织中IL-27 蛋白表达的免疫组化评分均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3 和图1（插页）。

表3 两组患者治疗前后结肠黏膜组织中IL-27 蛋白表达的免疫组化评分比较（分）

2.4 两组患者治疗前后结肠黏膜组织中IL-27 mRNA表达比较 治疗前两组患者结肠黏膜组织中IL-27 mRNA 表达比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后两组患者结肠黏膜组织中IL-27mRNA 表达均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后结肠黏膜组织中IL-27 mRNA 表达比较

3 讨论

IL-27 是IL-6/IL-12 细胞因子家族的新成员，是一种由病毒诱导基因3（EBI3）和p28 组成的异二聚体细胞因子，通过异二聚体IL-27R（WSX-1）/gp130 受体复合物发出信号。IL-27 p28 是构成IL-27 的特异性亚单位[9]。EBI3 或IL-27 p28 单独存在时，没有生物学活性；只有当它们不共价结合时，才能形成功能性IL-27。IL-27 促进Th1 细胞增殖，但抑制Th2、Th17 细胞和调节性T 细胞分化，其特殊的差异性调控使得IL-27 在不同疾病环境中具有促炎或抑炎的双向调节功能。IL-27 在炎症和自身免疫中的双重作用机制尚不清楚。一般来说，IL-27 的促炎和（或）抗炎活性受到潜在免疫效应途径、疾病分期、抗调节细胞因子和（或）T 细胞亚群的存在与否以及所研究的组织和（或）细胞类型的影响。虽然IL-27 在各种自身免疫性疾病进展中有着不同的结果，但其抗炎和免疫调节作用均能体现[10]。因此，IL-27 可能是治疗自身免疫性疾病的一种新的潜在靶点。

肠上皮细胞表面有着完整的IL-27 受体，可以激活多种下游信号通路[11]。Th1、Th2 细胞亚群失平衡是导致肠黏膜免疫反应异常的关键因素。UC 患者肠黏膜屏障功能异常，肠腔内抗原转移至固有层，进一步激活固有层免疫细胞，导致肠黏膜异常炎症反应。在发生肠道炎症时，可检测到IL-27 受体呈高表达[12]。除了对T 细胞的作用，IL-27 还能激活肠上皮细胞STAT3 及STAT6通路，促进上皮细胞增殖和黏膜屏障的重建。IL-27 还可以诱导肠上皮细胞清道夫受体DMBT1 及吲哚胺2，3-双加氧酶1 基因的表达，促进抗菌蛋白的分泌，抑制肠道微生物的生长[13]。IL-27 的上述功能均有利于维持肠屏障功能，减少黏膜微生物对固有免疫细胞的刺激。研究表明，活动期UC 患者IL-27 水平明显升高，但其与病情严重程度的相关性尚未清楚[5，14]。本研究结果证实，IL-27 在UC 患者结肠黏膜组织中呈高表达。

美沙拉嗪是治疗UC 的首选药物，通过抑制前列腺素的合成和炎症因子的表达来减轻肠道炎症。然而，该药具有加重发烧、腹泻和便血等症状的不良反应。一些患者表现为不耐受，临床上很难与炎症性肠病的潜在恶化进行区分[15]。据报道，使用美沙拉嗪后，约4.6%的UC患者出现腹泻，1.4%的患者出现便血和发烧[16]。因此，研究氨基水杨酸类药物不良反应的作用机制并寻找相应的替代药物已迫在眉睫。参白汤主要由黄芪、党参、炒白术、白芍等组成，具有补脾、渗湿止泻、益气调中的作用，对大肠湿热型UC 患者的腹痛、腹泻、便血等症状具有改善作用。研究表明，UC 患者经参白汤治疗后，Th17 细胞对于肠道炎症和肠黏膜损伤相关因子IL-23、IL-17的分泌明显减少[17-18]。肠黏膜屏障的完整性对于UC 的控制至关重要。完整的肠黏膜能有效防止细菌和内毒素的侵袭，从而进一步减少炎症介质的释放[19]。本研究采用参白汤联合美沙拉嗪治疗UC 患者，并与仅口服美沙拉嗪患者进行比较，其临床疗效更优，Mayo 评分更低，IL-27 蛋白及mRNA 表达均明显降低。因此，笔者推测参白汤可能通过降低IL-27 的分泌来维持肠黏膜屏障的完整性，从而减轻UC 患者的症状。

综上所述，参白汤联合美沙拉嗪治疗大肠湿热型UC 的临床疗效优于单用美沙拉嗪；但目前关于参白汤的具体作用机制尚未明确，可能通过IL-27 途径发挥治疗作用。