广东省商业保险承办大病医疗保险的实践研究

刘玉娟

(广东水利电力职业技术学院，广东 广州 510000)

大病保险是在基本医疗保障的基础之上，对高额费用进一步保障的制度性安排。它是基本医疗保障的拓展和延伸，是在基本医疗保障报销后对于患者自付的合理部分再给予一定比例的报销。由于城乡居民基本医疗保险(下称居民医保)的封顶线较低，随着医疗费用的快速上涨和大病、重病的不断增多，多数参保者都会发生超过封顶线以上的医疗费用，给个人和家庭造成难以承受的负担。2012年8月30日，国家发展改革委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出要引入市场机制，引导商业保险参与，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。作为改革开放的前沿阵地，广东省较早开始了商业保险承办大病医疗保险的实践。本文以广东省为个案，综合运用文献法、调研法、比较分析等方法对广东省商业保险承办大病医疗保险进行总结、比较，以期为各地大病医疗保险公私合作提供经验借鉴，为进一步深化大病医疗保障制度改革提供决策参考。

1 广东省城乡居民大病医疗保险运行概况

2009年，湛江市率先引入商业保险公司开展大额医疗保险，形成了“政府主导、专业运作、合署办公、便捷服务”的“湛江模式”，得到国家有关部门的充分肯定，走在了全国的前列。2012年，广东省在总结“湛江模式”的基础上，逐步开展试点，确定汕头等4个地市为居民医保引入商业保险机制扩大试点地市。2013年3月广东省出台《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》，13个地市于当年将大病保险交由商业保险公司承办。2014年底，广州市大病保险项目正式启动，广东省提前完成了大病保险全覆盖。2013年以来，广东省保险业累计承保城乡居民大病保险4.47亿人次，有639.93万人次获得补偿，累计支付赔款125.87亿元[1]，大病保险已经成为广东省医疗保障体系中不可或缺的重要组成部分。

2016年，广东省人社厅公布了《广东省完善城乡大病保险的实施意见(征求意见稿)》，拟将整合职工和城乡居民大病保险政策，统一筹资标准、待遇水平等，在社会保障的制度整合方面又迈进一大步。目前东莞、珠海、江门等地已经实现了职工和居民大病医保的一体化运行。

2 广东省大病医疗保险运行中的典型地区经验

随着大病医疗保险的全面试点运行，广东省在引入商业保险公司参与社会治理、公共服务方面不断创新实践，在湛江模式的基础上，又走出了珠海模式、江门模式等创新模式。

2.1 湛江城乡居民大病医疗保险

2009年，湛江市实行城乡统筹一体化，将城镇居民医保与新型农村合作医疗并轨，建立了城乡居民医保一体化制度。城乡居民基本医疗保险由市人力资源和社会保障局统一管理，由湛江市社会保险基金管理局(市人力资源和社会保障局的二级机构)负责具体经办。湛江社保基金管理局通过招标，选择了中国人民健康保险股份有限公司湛江支公司(下称人保健康)经办大病医疗保险。参保人向社会保险基金管理局缴费参保，起付线以上、封顶线以下的医疗费用由社保局统筹基金支付；超出部分由商业保险公司的大病医疗补助基金承担。对于大病补充医疗保险，参保人不需要另外缴费，社保局从每年的居民医保缴费收入中拨付15%给商业保险公司(2010年以后，拨付比例上升到30%)[2]，由商业保险公司负责大额医疗费用的审核报销和待遇支付，保险公司自负盈亏。参保人出院时，只需支付自负部分医疗费，基本医疗保险和大额医疗保险的费用报销在出院办理结算时一次性完成。

湛江大病医保实施10年来，其保障范围和待遇标准一直在提高，参保人自付医疗费用累计10万元以上的，大病医疗补助支付80%，大病保险(加上基本医疗保险)年度最高支付限额达到60万。大病医疗保险的开展，在政府不增加投入、个人缴费标准不提高的条件下，参保人员的保障水平得以提高。

2.2 珠海补充医疗保险

2013年1月1日起，《珠海市补充医疗保险暂行办法》开始实施。珠海市称之为补充医疗保险，而不是大病医疗保险，其基本医疗保险中本身就包含了大病重病，其报销比例也高于全国平均水平，多年来在城镇职工基本医疗保险(下称“职工医保”)政策范围内住院费用最高支付限额达30万元，平均报销比例90%；城乡居民医保政策范围内住院费用最高支付限额20万元，平均报销比例75%。因此，在贯彻国家六部门关于开展大病保险的指导意见时，珠海将其定位为补充医疗保险。

2.2.1 制度覆盖人群

珠海市补充医疗保险的覆盖范围非常广泛，除公务员补充医疗保险外，基本实现了全覆盖。当时珠海市的基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险(以下通称“职工医疗保险”)、城乡居民基本医疗保险及未成年人医疗保险(以下通称“居民医疗保险”)这四项制度组成。2013年实施的补充医疗保险把这四项制度的参保人全部纳入了保障范围，属全国首创。

2.2.2 保障范围和待遇支付标准

珠海市补充医疗保险实施初期，是实行一元二档制，职工参保人和居民参保人享受的待遇标准不同。2016年7月，珠海对补充医疗保险项目做了调整，不再区分职工和居民，所有参保者的补充医疗保险待遇标准统一。

珠海市补充医疗保险包括高额费用(30万元以上、50万元以内)补偿、自付部分(个人自付1万元以上)补偿、特定重大疾病自费项目补偿，补偿比例均达到80%，困难群体的补偿比例达到90%。

珠海市还鼓励引导商业保险公司开发了大爱无疆项目，这是一种附加补充保险项目，包括医疗费用个人负担部分的再补偿、重大疾病的现金补偿、意外伤残和死亡的补偿、长期护理保险等。由参保人以团购的方式自愿购买，可以使用个人医保账户结余购买。目前珠海市已有102万人参加大爱无疆项目[3]。

补充医疗保险的实施，大大提高了珠海市民的医疗保险待遇水平。2018年珠海市共受理14,277人次补充医疗保险待遇申请，支付补充医疗保险待遇3940万元[4]。

2.3 江门大病保险

2013年，江门市印发了《城乡居民和职工大病保险实施方案》，把江门市居民医保和职工医保的参保人都纳入了大病保险，但是这两个大病保险项目的筹资标准、待遇水平并没有合并统一，只是同时交由商业保险公司经办而已。2017年，江门市开始实行医疗保险城乡一体化改革，把原有的城乡居民医保参保人员纳入一档，原职工身份参保人同时参加基本医疗保险一档及二档。

2.3.1 保障范围和待遇标准

一档参保人超过1万元以上、12万元(含12万元)以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付60%，超过12万元以上的部分赔付70%。贫困人员的支付水平高于此标准。参保人在基本医疗保险年度内累计最高赔付限额为24万元。职工参保人在享受一档待遇的基础上，还可以享受二档待遇，年度累计自付医疗费5000元(含5000元)以内，由医保基金支付50%，5000元以上、20万元(含20万元)以内支付85%，20万元以上支付90%。

2.3.2 家庭医生服务模式

在江门市大病保险实施过程中，承保方中国人寿保险股份有限公司江门分公司创新家庭医生试点，在社区建立家庭医生服务点，组建以全科医生为主的家庭医生服务团队，向签约居民提供家庭健康档案、就医预约登记服务、转介转诊服务、基本医疗服务、慢性病管理、肿瘤管理服务、预防保健、健康咨询及用药指导、健康体检等特色服务项目。

江门模式与英国的家庭医生模式相近，通过政府购买服务来推行，政府通过有效监督来保证服务质量不下降。在江门市社保部门的支持和配合下，医疗保险信息系统也完全放开，实现了社保局和保险公司数据的完全对接。家庭医生诊所纳入“特定门诊”定点机构，家庭医生管理平台与人社局和定点药店对接，实现数据共享。参保人员凭家庭医生开具的特殊病种处方，就可在邻近的“签约药店”购药，获全市社保系统提供的即时结算服务，真正实现了医药分离。

3 广东省大病医疗保险运行模式比较分析

3.1 相同点

3.1.1 商业医疗保险参与大病医疗保险的运作方式相同

无论是湛江模式，还是后来的珠海和江门模式，都是一种保险合同模式，由社会保险局统一为参保人向商业保险公司投保大病医疗保险，保险公司自主经营、自负盈亏。这种模式又称“契约型”模式，是指在地方政府支持下商业保险公司承办经营政策性医疗保险业务，按照保险协议承担有关的医疗费用补偿责任，或者说是地方政府用筹集到的医保资金或分拆出来的部分保险费为参保人统一投保团体健康保险。在保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向被保人提供医疗保障。在这种模式下，政府是投保人，全体参保人员为被保险人，通过保险合同与商业保险公司形成权利义务关系。由于属于团体健康保险形式，通常可以较低费率承保且大多是投保大病(如住院医疗、大额医疗费)风险。

3.1.2 本质上都是一种政府购买服务行为

广东省大病医疗保险委托商业保险公司来承办，政府主要负责制定政策和监管，商业保险公司负责具体业务的经办，打破了传统的社会保险由政府经办管理，实质上是一种政府购买服务模式。要注意的是，政府购买的是医疗保险服务而不是医疗卫生服务。医疗保险机构变成了大病医疗保险服务的购买人而非提供者，参保公众是最终受益人，客观上也促进了医疗保险机构“管办分开”的实践运作。参保者与商业保险机构并不直接发生关系，而是通过医疗保险机构予以实现。医疗保险机构的职责更为清晰和明确，避免繁琐的经办业务，有利于更好地发挥监管功能[5]。

3.1.3 采取了商业保险公司和社会保险机构合署办公的方式

商业保险公司与社会医疗保险的合作，采取合署办公联合作业的管理机制。保险公司派出人员和医保办合署办公，共同开展医疗服务巡查、审核赔案、费用清算、参保人信息档案管理、定点医院考评和特殊门诊资格审查等工作。根据社保部门授权，商业保险公司组建了专门的医疗服务巡查队伍，一部分长期派驻就医流量较大的三级甲等医院，其余开展流动巡查，严格审核大病医疗保险的费用清单、加强住院巡访，提出专业诊疗建议，查处冒名就医、挂床住院、不符合住院条件的人住院等虚假医疗行为。

3.1.4 都对商业保险公司的盈利做出了限制

为了防止商业保险公司的逐利本性，各地的大病医疗保险管理办法都明确提出保险公司必须以非营利的方式来承办，按照“自负盈亏，保本微利，收支平衡”的原则来运营，并对商业保险公司的最大盈利上限做出了规定。如珠海补充医疗保险协议规定，在补充医保基金有结余的情况下，商保公司可提取的管理费(结余留用费)最高不超过补充医保基金的6%。江门大病医疗保险制度规定，大病保险资金结余超过合同约定盈利率以上部分返还城乡医保基金，大病医疗保险盈余在4%以内的部分，全部归保险公司所有；盈余在4%～8%的部分，商业保险公司和基本医疗保险基金各占50%；盈余超过8%的部分，全部返还给基本医保基金。湛江对保险公司盈利的平衡点限制更严格，盈利超出3%时，多出来的盈利由人保健康和社保局五五分账。

3.1.5 商业保险公司基本处于亏损状态

目前广东省商业保险公司参与大病医疗保险运行，90%都处于亏损状态。2009年人保健康在“湛江模式”中实收保费为1795万元，赔付2925万元，缺口达到1130万元。年终结算时，湛江市政府给予回补资金1115万元。此外，湛江人保健康投入前期设备服务1000多万元。2010年，湛江人保健康亏损50万元，2011年盈利47万，2012年预计盈利应该超过3%[6]。珠海补充医疗保险2014年度，在补充医保运行的第二年超支约700万元，赔付率达111%，3年承保期合计超支达1500万元左右，赔付率达113%[7]。

在与商业保险公司的合作中，各地都建立了动态调整机制，对政策性亏损由基本医疗保险基金适当补偿。但是目前补偿并没有落实到位，除了湛江市在2009年由政府回补资金外，保险公司的亏损没有得到补偿，保险公司在合同期满后会不会继续承办，这对大病医疗保险的可持续运行是一个很大的挑战。

3.2 不同点

3.2.1 制度的覆盖范围不同

湛江模式只覆盖了城乡居民医保的参保人员。珠海模式首次实现了职工、居民大病医疗保险待遇统一，珠海补充医疗保险制度将全市152万城镇职工、异地务工人员、城乡居民纳入覆盖范围，属全国首创，全民医疗保险体系迈出了重要步伐。江门模式虽然覆盖了城乡医保和职工医保的参保人员，但最初这两种制度并没有合并统一，按照有无职业进行分割，城乡一体化改革后虽然统一了制度，但两类人员享受的待遇仍不同。

3.2.2 各地筹资标准各不相同

对于大病医疗保险，参保人不需要另外缴费，社保局从每年的基本医疗保险缴费收入中支付，但各地的支付筹资标准各不相同。湛江的做法是从每年的城乡居民基本医疗保险缴费收入中拨付30%给商业保险公司。而珠海市经过测算，人均年筹资标准为22.89元，其中职工25.72元，城乡居民15.7元，而实际支付给补充医疗保险的资金超过这个数额。如2017年，医疗保险基金划拨补充医疗保险7167万元[8]，2018年达到8622万元。江门市城乡居民大病保险的筹资标准为人均30元，职工大病保险为140元，城乡统筹后会进行调整。从广东省城乡居民用于购买大病医保的费用情况看，平均每25元/人/年。

3.2.3 不同的模式各具特色

在大病医保的建设中，广东省不断改革创新，首创了湛江模式，后来的珠海模式、江门模式也各具特色。

湛江模式首创了通过再保险方式将城乡居民大病医疗保险交由商业保险公司运营管理。

珠海模式首次实现了职工、居民两种大病医保的待遇统一，职工和居民的基本医疗保险住院起付线、封顶线及住院报销比例基本统一，享受同等的待遇。珠海市补充医疗保险在城乡统筹、一体化运行方面走在了前列，并且在全国首次支持商业保险公司经营附加补充保险项目，其补偿范围除了高额医疗费用和自付部分外，还对特定重大疾病自费项目进行补偿。

江门模式借助大病保险项目的推进，建立家庭医生制度，通过顶层制度设计，支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制，走出了健康保险与健康管理结合的综合保障服务的新模式，逐步形成病前预防保健、病中合理诊疗、病后康复管理的全程管理服务模式，形成健康管理的理念。

4 对广东省大病医疗保险运行的思考和建议

4.1 政府必须对大病医疗保险有明确的定位

大病医疗保险的运行，在不增加参保人负担的情况下提高了医疗保障待遇水平，带来了政府、参保者和商业保险公司三赢的局面。但当前大病医疗保险是政府主导的，仍然是社会医疗保险的范畴，属于基本医疗保险的延伸，只是采取政府购买服务的方式由商业保险公司经办而已。商业保险公司承办大病医疗保险，多出于占领市场提高影响力的目的，如果目前的微利或者亏损经营一直持续，商业保险公司退出后大病医疗保险如何运营，是必须考虑的问题。因此，政府必须对大病医疗保险有一个明确的定位，是逐步纳入基本医疗保险范畴交由社会保险机构经办，还是发展为真正的补充医疗保险完全交给商业保险公司经营管理，或维持现状只是增加对商业保险公司的经费补偿，这关系到大病医疗保险的未来发展方向，政府必须慎重考虑，完善顶层制度设计。

从我国基本医疗保险的制度安排以及大病保险保大病的属性来看，建议把大病保险定位为补充性质的医疗保险[9]，等时机成熟商业保险公司发展足够完善时，可以考虑将大病保险完全交给商业保险公司运营，政府做好基本医疗保险事务即可，没有必要大包大揽。并且，我国的行政管理模式以及市民社会不发达的现状，还不能完全像瑞士那样由居民自由选择保险公司，政府招投标确定商业保险公司及其项目更符合我国国情。故可以借鉴瑞士、荷兰等国的经验[10]，把现有的大病保险作为一个强制性的保险项目，全民参与，政府对诸如待遇标准、受益项目等政策框架做出统一规范，具体的大病保险制度设计、内容设置等由各商业保险公司自己规定，相互竞争，政府通过招投标选择合适的商业保险公司来运营。这样可以充分发挥商业保险公司的自主权和精算优势，通过市场竞争促进效率。各商业保险公司在政府的政策框架范围下自主经营，接受政府的监管。

4.2 加强对现有商业保险公司的培育和能力建设

我国的商业保险基本是改革开放后才逐步发展起来的，先天不足，后天又缺乏发展的土壤，基础薄弱，人力、技术等条件不足；其次，由于商业保险公司的逐利本性，实践中一些商业健康险投保容易理赔难，也使得国民对商业保险公司望而生畏。随着商业保险逐渐参与大病保险业务，公众对其接受度逐渐增加。必须要继续提升商业保险公司的经营能力，使之能够独立承担大病保险项目的运营，才能真正发挥在医疗保障领域的补充作用。