云南省居家养老服务发展现状、问题及对策

罗 琦，王安琪，陈 红，范罗丹，余 华

(昆明医科大学，云南 昆明 650300)

居家养老是指以家庭为核心，以社区为依托，以专业化服务为依靠，为居住在家的老人提供生活照料、医疗护理、精神慰藉和解决日常生活困难的社会化养老服务[1]。自2010年以来，中央及省政府对社会化养老服务的重视程度及投资力度逐年加大，经过近10年的发展，云南省居家养老服务发展初显成效，但目前仍处于探索阶段。本文结合云南省老年人居家养老服务需求及省内居家养老发展进程，分析居家养老发展存在的问题及改进对策，旨在为云南省居家养老发展和研究提供参考。

1 云南省老年人居家养老服务需求现状

云南省拥有25个少数民族，目前，这些少数民族平均年龄增大，老年人口数量不断增加。少数民族地区的养老模式呈现以家庭养老为主，社会养老为辅的特点，家庭养老总体上分为子女养老、部分靠子女部分靠自己、完全自养三种方式[2]。在物质、精神方面，少数民族老人处于相对贫困的状态，看病艰难，一些地区休闲娱乐方式单一，老人精神归属难以维系[3]。张梦芸[4]等对云南省社区老人居家护理需求调查发现，老年人对居家护理服务认知度较低，但服务需求很高，年龄越大、自理能力越差的老年人需求越高；服务项目中，需求最高的是健康管理、疾病指导、心理支持等服务。傅再军[5]等对云南省城市空巢老人养老模式选择的意愿进行调查发现，家庭养老仍是省内老年人养老模式首选，随着健康水平下降，选择社区居家养老和机构养老的老年人数明显上升；家庭因素、经济因素、社会支持因素对老年人养老模式选择均有影响，昆明市老年人选择居家养老服务的比例高于各地州。杨霞[6]等对云南省民族地区农村留守老年人社会养老服务需求调查结果显示，在养老模式的选择上，56.7%的老年人选择家庭养老，27.4%的老年人选择社会居家养老；老人最需要的服务为生活照料服务，其次是医疗服务，现有的社会居家养老服务难以满足老年人的需求。张河川[7]等对云南省机构养老和居家养老的老年人心理需求比较发现，居家老人最关心吃住问题、保健康复、医疗护理、学习娱乐，对吃住问题的关心度明显高于机构老人；居家老人生理、心理、社会健康程度均高于机构老人，且抑郁水平较低。

根据既往研究结果可以看出，受传统观念影响，家庭养老目前仍是云南省老年人的主要养老模式，尤其是农村和多民族地区，家庭养老比例较高，但认知程度普遍不高。在服务需求方面，居家老人对心理支持、健康和疾病的管理服务需求较大，对吃住的关心程度较高，而身心健康水平要高于机构老人。居家养老服务的选择和普及程度存在差异，昆明市均优于各地州。

2 云南省居家养老服务发展现状

云南省老龄人口呈现基数大、年龄高，空巢居多等特点。2005年云南省开始进入老龄化社会，2010年，云南省人口年龄结构为初步老龄化型，农村老龄化程度、长寿水平、高龄人口数均高于城市[8]。2015年，60岁以上人口约560万人，占全省总人口的11.8%，预计2020年将达到12.4%[9]。云南省进入老龄化社会时间较晚，对老龄化的响应较缓，居家养老服务的发展落后于国内较发达地区。

2007年7月1日起，云南省正式施行《云南省老年人权益保障条例》，省内首次以立法形式保障老年人权益。2010年，云南省人民政府发布《关于加快推进养老服务事业发展的意见》，提出要建立志愿者公益服务、政府购买服务和市场化有偿服务相结合的居家养老服务体系，这是云南省首次对居家养老建设提出构想[10]，是省内居家养老服务体系建设探索的起点。十一五期间云南省共建成28个省级居家养老服务示范点，启动9个爱心护理试点建设项目，51个基层老年活动中心。2012年，云南省民政厅发布云南省老龄事业发展“十二五”规划，提出要拓展居家养老服务功能，加快服务信息系统建设，并对硬件设施、服务队伍、服务市场、老年人教育等作出要求[11]。截至2012年底，中央和云南省累计投资1.2亿，资助340多个省级居家养老示范点的建设[12]。2014年，云南省施行《云南省养老机构管理实施办法》，截至2015年底，全省共建成1424个居家养老服务中心。

2016年，云南省政府发布的《养老服务体系建设“十三五”》规划提出，在“十三五”期间要实现居家养老服务全覆盖，服务设施覆盖所有城市社区及大部分农村社区的目标，加强居家养老服务站点建设，提高农村养老水平，加快旅游养老服务建设等。规划还对各工作任务、责任部门、时间进度进行了详细安排[13]，政府对居家养老体系的建设有了更清晰、更全面的认识。截至2017年底，全省共建设各类养老机构1025家，城乡居家养老服务中心2186个，养老服务总床位达15.95万张。其中，社会力量兴办养老机构135家，床位3.64万张，每千名老年人拥有养老床位28张[14]。为满足老年人终身学习的需求，2017年，云南省民政厅、老龄办与云南开放大学合作举办老年开放大学，打造“互联网+老年教育”的全新老年教育综合体[15]。2018年8月，云南省政府连续出台了《全面开放养老服务市场提升养老服务质量的实施意见》和《关于制定和实施老年人照顾服务项目的实施意见》，对省内养老服务市场全面开放，并对居家养老服务的推进、创新、保障措施等方面都做了较详细的规划[16]。2019年，养老服务被纳入云南省10件惠民实事中，年度内计划建设300个城乡居家养老服务中心和农村互助养老服务站[17]。

在中央财政支持下，云南省出台医养融合发展政策，大力引进PPP模式养老项目，积极推进医养融合与居家养老试点工作[15]。“十二五”“十三五”期间，政府分别设立了10.8亿元和17.75亿元的养老服务体系建设专项资金。其中，昆明、曲靖、玉溪等地居家养老服务建设成果显著。

2009年，昆明市率先在盘龙区采用政府购买服务的方式，为居家老人发放“居家养老服务券”，老年人可享受生活照护、家政服务及精神慰藉等多种服务，为困难老人提供足不出户的“家庭式”服务，老年人也可进入社区活动中心使用服务券，享受日托服务[18]。2013年6月，昆明首家民营居家养老服务中心——学府社区居家养老服务中心开业，到2015年，全市已建成或在建居家养老服务中心147个，能为老年人提供长住、日间照料(日托、月托)、全护、半护、康复训练、心理咨询及精神安慰等一系列服务[19]。2013年8月，昆明滇池度假区首个以日间照料为主的居家养老服务中心揭牌开放，全市新增5个居家养老试点社区，为社区内困难老人提供无偿或低偿的“家庭式”居家养老服务[20]。2017年7月，全国养生养老示范项目——“七彩云南·古滇名城”滇池国际养生养老度假区开业，区内无障碍设计全覆盖，配有老年公寓、医院、老年大学、休闲娱乐等服务设施，吸引了全国各地老年人入住养老，开业一年体验客户达3万余人，常住135户[21]。此外，昆明市积极开展医养结合工作，截至2018年底，昆明市已组建家庭医生团队2021个，人数达282.84万人，面向社区和家庭，可为居家老年人提供全程服务、上门服务、预约服务等[22]。

2014年8月，曲靖市被民政部、国家发改委确定为全国42个养老服务业综合改革试点地区之一，城区现已建成综合性商务健康养老服务网点，为老年人提供助医助餐、助浴助洁、助急助乐等服务。同时，曲靖市与中国普天集团合作，积极推进“互联网+智慧养老”综合服务中心建设，为全市老人提供生活照料、家政服务、健康管理、远程医疗等养老服务。截至2017年底，曲靖市累计建成居家养老服务中心263个，91个农村敬老院，每千名老人拥有床位数由试点前8张增加到17.7张[23]。2017年，《曲靖市养老服务体系建设“十三五”规划》提出，到2020年，曲靖市将建成较完善的养老服务和监管体系，实现居家养老服务全覆盖，服务设施和站点覆盖所有城市社区、90%以乡镇及60%以上农村社区[24]。

玉溪市拥有较成熟的老年服务组织建设经验，1993年3月成立老年大学，截至2012年已开设10个系、35个专业，在当地颇有影响力；课程具有当地特色，吸引老年人入学；并开展老年教育网络课程，以教师下乡等方式，扩大受惠群体。此外，玉溪市兴建老年活动中心，普及老年协会，建立爱心敬老服务平台，为社区老人提供生活保障及教育、文娱便利[25]。截至2018年，玉溪市共建成居家养老服务中心157个，近半数城镇社区覆盖综合服务设施，全市城乡居家养老服务中心项目217个，整合医疗、生活、家政、出行、健康等方面的资源，为老年人提供日间照料、娱乐、助餐等服务[26]。

云南省居家养老服务建设起步较全国发达地区晚。目前云南省养老研究热点为老龄化、养老保险、社会保障制度、养老机构等，社区居家养老服务的有关研究较少。从政策方向看，2014年以前的政策重点为养老硬件设施建设、社会福利制度，服务对象主要是特殊、困难老人。近年来，政策重点逐渐向服务供给、服务模式探索、质量监管、人才培养等方面转移，居家养老服务内容、覆盖人群逐渐扩大。从政策内容看，政府对云南省居家养老的发展思路逐渐清晰，发展目标更具体，并且对各重点任务的责任分工及计划完成时间都作出详细要求，政策的科学性、可操作性不断提高。“十三五”期间，云南省在传统服务模式的基础上，开始构建“互联网+”养老服务平台，利用云南良好的生态环境和气候条件，大力开展旅游养老服务等新型养老服务方式。可以看出，云南省居家养老服务正向体系化、全面化发展，同时具有云南地方特色。

3 云南省居家养老服务存在的问题

3.1 居家养老服务普及率低

近年来，云南省居家养老硬件设施得到较快发展，居家养老服务发展滞后的问题日益凸显，省内还没有出台专门针对居家养老服务的政策。2017年底云南省每千名老人拥有养老床位28张，仍低于全国“十二五”末期30.3张的平均水平，养老床位紧缺。研究表明，省内有超过半数的老年人对居家养老完全不了解，但老年人对居家护理需求很高[6]。目前省内居家养老服务优惠政策大多针对残疾、高龄等特殊老人群体，普通老人难以享受优惠政策，服务的人群覆盖面窄，老年人购买力不足。同时，由于政府对居家养老的宣传力度不够，老人不了解居家养老服务，受传统家庭养老观念的影响，加上服务设施陈旧、地域分布不均等问题，给居家养老服务的开展带来一定困难。

3.2 城乡发展不均衡，服务内容单一

从政策和建设的实际情况看，云南省居家养老发展存在城乡不均衡的问题，城市先于农村，昆明市及其周边城市先于偏远地州。目前云南省居家养老服务的内容大部分是生活照料和家政服务，主要服务方式有上门服务和社区日间照料中心，开展最多的是社区订餐、送餐、基本生活护理等服务，不能满足对居家老人的精神慰藉、健康与疾病管理以及对残疾、高龄等困难老人的长期生活照顾的需求。此外，社区老年活动中心只起到提供文体娱乐场所的功能，在丰富老年人精神文化生活方面略显单薄。居家养老服务内容和形式单一，难以实现个性化服务，而且居家养老服务圈尚未建成，难以惠及农村或居住偏远的老人，服务的区域覆盖率低且效率不高。此外，居家养老服务机构同基层卫生组织、社区老年协会及政府各部门尚未形成合力，各方职责不明确，无法对居家养老的开展提供及时的指导和纠正，社区难以充分发挥养老作用。

3.3 服务队伍建设滞后，管理粗放

到2030年，云南省老年人口数将超过650万，相比庞大的老年人数，省内养老护理员缺口越来越大，持证从业者不足5%[27]，距国家到2020年持证上岗的养老护理员总数不低于30%的目标有相当大的差距。由于养老护理员工作负荷大、工资低，再加上传统观念对护理员的偏见，社会认可度低，高学历、年轻的护理专业学生毕业后大多不愿从事养老护理工作，现有的养老护理员学历低，年龄大多为40～50岁。此外，社区居家养老服务机构缺乏专业的管理团队，管理机制不健全，养老护理服务人员离职率高、流动性大，服务质量参差不齐。尽管近年来政府对居家养老服务建设的投资力度不断加大，但由于服务质量难以保障、管理不当、人才流失等问题，无法实现良性循环，一些服务机构面临运营困难的问题，不利于居家养老服务的发展。

3.4 缺乏服务规范的指导

为规范居家养老服务行业，近年来国内一些省市相继开始实施居家养老服务规范，例如《北京市居家养老服务条例》、上海市制定《社区居家养老服务规范》、浙江省出台《居家养老服务与管理规范》等规范。目前，云南省暂未出台居家养老服务规范，尚未建立标准化体系。省内居家养老服务内容不统一，服务质量参差不齐，缺乏管理机制，不仅影响老年人的服务体验，还会出现潜在安全隐患和风险，制约居家养老服务的发展。此外，政府及有关部门在监管过程中没有统一的衡量标准，机构评级、服务质量评价工作开展困难。云南省少数民族人口众多，其养老方式和观念与汉族存在一定差异；一些地区地形复杂、交通不便利；农村地区老龄化问题严重，高龄老人逐年增多，因此不能照抄照搬其他省份的发展成果。如何规范居家养老服务行业，充分发挥现有硬件设施的作用，是云南省目前居家养老服务发展的当务之急。

4 改进对策

4.1 加大宣传力度，扩大服务覆盖面

政府应加大宣传力度，以电视媒体、互联网平台、宣传材料等多种方式，深化人群对老龄化和居家养老服务的认识，改变老年人单靠家庭养老的观念，降低老年人对家庭的养老依赖，引导他们选择新的养老方式，根据自身需要购买社区居家养老服务，更好地满足养老需求。同时，积极开展云南省农村地区居家养老服务试点工作，让农村老年人也能享受居家养老服务。城市及农村社区可以学习浙江省打造20分钟居家养老服务圈，提高服务的时效性和可达性。应进一步完善财政补贴和政府购买服务制度，将居家养老服务补贴和优惠政策的覆盖面逐渐扩大至所有老年人，提高政策的公平性和均衡性。同时，利用云南省自然、地理优势，大力发展旅游养老项目，推动省内养老服务行业的发展，促进居家养老服务的开展及服务模式创新。

4.2 丰富服务内容，完善监管机制，促进城乡均衡发展

鼓励社区养老机构与家政服务、中介、餐饮服务等营利性机构合作，学习浙江省提供菜单式服务，基于老年人现实需求，积极探索“时间银行”、农村互助养老、养老社区、长期照护、照顾者“喘息”服务等新型服务模式，丰富社区居家养老服务内容，开展因地制宜的居家养老服务。采用“评估——审批”的服务流程，为老年人进行需求评估，开展养老服务咨询工作，制定个体化照护方案。并引入“互联网+”居家养老服务平台，为辖区老人建立健康档案，为老年人提供便捷、及时的服务，

对少数民族地区的老人，可实行社会化养老服务与宗教信仰结合[5]。应建立质量监管机制，设立第三方评价组织，尽快开展机构评级、服务质量评价、满意度调查、监督管理等工作，建立信息反馈通道，对评价不合格的个人和机构进行及时整改。此外，要加大对农村的投资力度，完善农村养老基础设施建设，推进适老化改造工作；增加农村居家养老服务试点数量，打造农村区域性养老机构，可利用闲置的学校、医院、民房等资源，改造成居家养老服务设施，开展自助、互助养老服务，促进农村养老服务的发展。

4.3 加快服务队伍建设和人才培养

政府及相关部门要加快开展养老护理员的培训工作，提升养老护理团队整体素质，各高校应承担对养老护理人才培养、考核的工作，完善护理及相关专业学生实习方案，将养老院、社区日间照料中心、居家养老服务中心等机构纳入实习范围内。政府应加大投资力度，提高养老护理员的薪资和待遇，吸引高学历、年轻化、专业化的人员参与养老护理和管理工作中，减少人才流失，促进就业；完善护理及相关专业学生实习方案，将养老院、社区日间照料中心、居家养老服务中心等机构纳入实习范围内。要严格服务人员和机构管理者的考核上岗制度，服务情况接受第三方监督。同时，加快跨学科养老服务团队的建设，为各服务中心合理分配医师、康复师、护理人员、心理咨询师、社会工作者、志愿者等服务人员，加强人员间的沟通与协作，提高综合服务质量及团队响应能力。

4.4 尽快制定服务与管理规范，建立标准化体系

标准化服务规范的建立是居家养老服务有序开展的前提，是服务质量的保障及可持续发展的关键。云南省可借鉴北京、上海、浙江等地经验，因地制宜制订居家养老服务与管理规范，对服务机构人员配置与资质、服务内容、服务要求、服务流程、监督管理以及开展所需资源等方面进行统一规范要求。以居家养老服务与管理规范作为开展服务的专业依据和参考标杆，为养老护理员专业化的培训的提供参考，以保障老年人的人身安全，保护其合法权益不受侵害。同时，应加快云南省养老行业标准化体系的建设，完善养老设施、老年人用品、养老机构、老年人服务等方面的标准，积极开展省内标准化建设试点工作，为云南省居家养老发展提供依据和保障。

5 小结

2018年，云南省养老服务市场全面开放，为居家养老服务的发展营造了很好的政策和市场环境。面对日益加快的老龄化趋势，云南省应根据老年人需求，因地制宜开展居家养老服务工作。在政府领导下，各部门积极配合、形成合力，加快养老机构转型，鼓励家庭和社会力量多方参与。积极学习国内外发展经验，扩大居家养老服务覆盖面，加强养老服务和管理队伍的建设，丰富服务内容，建立居家养老服务与管理规范，充分发挥养老硬件设施的作用。要重视农村、少数民族、偏远山区居家养老的建设和推广，发展具有云南特色的居家养老服务体系，实现积极老龄化、健康老龄化。