基于ROCCIPI技术的医联体与医疗保险联动机制分析

黄 婷，肖柳珍，邹小明，杜红波，马 琴

(1.南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学第五附属医院，广东 广州 510900)

医联体建设是新医改以来制度的创新和安排，其有利于合理优化医疗卫生资源布局，提升基层医疗机构的服务能力，建立有序的分级诊疗模式，从整体上提升我国医疗服务体系的效力，从而改善群众看病难看病贵问题。医联体是采取集团兼并、股份分享、医疗协作、院办院管等方式，联合一定区域范围内的数家医疗卫生机构形成的医疗、利益和责任共同体。其类型主要包括以三级医院为龙头形成的城市医疗集团；以县级医院为龙头，联合乡镇卫生院、村卫生室形成的县域医共体；以专科技术为支撑形成的跨区域专科联盟，针对基层、欠发达地区形成的远程医疗协作网络。其中，医疗保险对医联体功能的发挥起到了推动作用，我国部分地区已建立医联体相关的医疗保险制度，但仍存在诸多问题。本文运用ROCCIPI技术剖析我国医联体医疗保险存在的问题，并找出最佳循证策略，为政策制定和修订者提供理论支持。

1 ROCCIPI技术

ROCCIPI技术[1]源自于美国波士顿大学著名学者Ann Seidman和Robert B·Seidman制度立法学说，早期运用于制度立法评估和社会科学领域，而后逐渐发展到医疗卫生领域。ROCCIPI主要包括规则(Rule)、机会(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、过程(Process)和意识(Ideology)7个维度。本文采用ROCCIPI技术，从这7个方面对我国的医联体保险政策进行分析评价，为健全和完善医联体保险政策提供参考。

2 基于ROCCIPI技术的医联体与医疗保险政策问题识别与改进

2.1 规则

规则是指有关医联体医疗保险的各项制度、规定和条例。医联体医疗保险制度与参保人群、支付方式、筹资标准等相关，更重要的是能推动分级诊疗有序进行。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中指出，要探索纵向型医联体等分工协作模式的医保总额付费，发挥引导双向转诊的作用。全国部分省市经过探索并制定了相关政策，例如广州市在《关于广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式的通知》中，明确签订协议的广州市参保人医联体医疗保险门诊和住院医疗费用按照总额付费方式结算；安徽天长市在《天长市县域医疗服务共同体新农合按人头付费预算管理实施方案》中，明确了筹资标准、半年考核、年终结算、资金分配比例等问题[2]。通过政策文献分析发现，有关医联体医疗保险的规定，部分地区由省属卫生行政部门制定指导文件，市属卫生行政部门制定具体措施；有部分地区尚未制定医联体医疗保险相关政策，或制度不明确，全国还未实现地市级基金统收统支。基于上述，提出改进策略：一是省或市应制定统一的政策标准，减少同一省不同市或同一市不同县区医疗保险政策不同，以降低管理成本，提高效率；二是加快付费方式改革。由于我国大多数医联体属于垄断性医联体，在缺乏医疗服务供方竞争机制和参保人选择机制的有效制约条件下，并不适用按人头付费的方式。该种付费方式易产生推诿危重症患者和消极治疗的道德风险[3]，可通过探索按服务项目付费、按病种支付、按疾病诊断相关分组付费等方式提高服务质量，规范诊疗。

2.2 机会

机会是指医联体医疗保险制度带来的可能性和利好性。国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，推动了医联体医疗保险政策的落地实施。医疗保险机构对医联体医疗保险基金采取结余留用，合理超支分担原则，即对医联体医疗保险基金结余超支予以惩罚的机制，结余留用是对医联体医疗保险基金结余奖励的机制。将医院绩效考核结果纳入医联体医疗保险年度结算，结余的分配权下放至医联体，实际上是给医联体构建一个与控费绩效相挂钩的收益机制，激发医联体控制医疗费用的动力，引导医联体医疗行为，促使医联体龙头医院从借助医联体盲目扩张转变到真正提升基层服务能力上来，保障公立医院的公益性。随着信息化网络技术的发展，信息电子化、云数据的出现，为医疗保险制度改革提供病例信息大数据的技术支持，对支付制度的改革与创新也同样具有深远的意义[4]。鉴于此，建议医疗保险管理部门在赋予医联体结余分配权的同时必须配备收支结余监管权。医疗保险管理部门介入医患双方中，削弱了医疗服务市场在医疗机构和参保人之间资源调配的作用，管控医疗机构对参保人的缴费水平和对患者的补偿水平，加强医联体医疗保险基金的监管，保障参保人的利益。

2.3 能力

能力是指医联体医疗保险控制医疗行为和医疗费用的能力。总额控制能有效控制医疗费用过快增长，但医疗费用的过快增长还受到医疗机构水平能力的影响。有的医疗机构借助医联体扩张，大大增加医疗服务量，使得医疗保险预算总额不能满足快速增长的医疗费用支付需要。同时，总额付费也存在诸如推诿病人，医疗机构通过分解住院、提高患者自付比例等弊端。当医联体总额控制指标用完之后，医联体会在各个医联体单位内推诿病人，虽然医联体上级医院不轻易将病人下转至医疗技术水平欠缺的基层医疗机构，但基层医疗机构可能会以医疗技术水平有限为由，将病人向上级医疗机构进行转诊。虽然医联体医疗保险探索从后付制向预付制转变，医疗保险管理部门从单一的医疗成本补偿，向控制医疗费用和保障医疗质量双重功能转换[3]，以期控制医疗费用的不合理增长，但我国支付制度仍未完善，多元化的支付方式可能存在相互重叠或满足一种支付方式却超过另一支付方式的标准额度，使得多元化的支付方式未起到互补作用[5]。建议注重总额预算与医疗服务的匹配程度。总额控制能有效的控制医疗费用的过快增长，但目前部分地区尚未实施总额控制，实施总额控制需要充分考虑医疗保险基金的支撑能力、考虑医疗资源的配置水平，以及医疗机构的医疗服务能力，从而保证总额预算相匹配[6]。在总额控制下的支付制度改革设计要遵循在不损害参保人利益和保证医疗服务质量下控制医疗费用。

2.4 交流

交流是指医联体医疗保险政策的宣传与认识。组建了医联体的医疗机构大多对医联体进行了较大力度的宣传，医务人员对医联体的认知状况较好，但社区居民了解程度仍然相对较低[7]。在医疗保险制度方面，社区居民尽管对医疗保险制度有一定的认识，但认知度有限，政策宣传缺乏深度。医疗保险管理部门人员宣传效果不高，政策宣传效果有待加强[8，9]。目前医联体医疗保险制度还未完善，医务人员与社区居民对政策认知度低。对此，提出以下建议：一是加强医联体与医疗保险管理部门之间沟通交流，及时反馈医疗保险政策实施过程中存在的问题，促进政策的实施与改进；二是通过主流媒体、网络、社区等媒介对社区居民尤其是对城镇地区居民的医联体和医疗保险相关知识进行宣传；三是强化医联体内部的宣传，可通过发放医联体及医疗保险宣传小手册，开展相关竞赛活动，以及在医疗机构的全院会议中进行宣传等方式。

2.5 利益

利益是指将医联体医疗保险协调医联体各机构之间的利益关系，使之均衡。根据纳什平衡，在给定条件下，各方会选择对自身最具优势的战略以此回应对手的战略。福建省医联体实行总额包干，取消医联体双向转诊新农合的二次起付线，符合规定上转的，上级医院按照县级医院报销比例报销，未经过转诊的降低报销比例。南京市实施差别化支付政策，医联体双向转诊的住院患者，下转无需支付基层医疗机构住院起付标准，上转患者的住院起付标准只需负担差额部分。患者希望通过低价获取优质的医疗服务，花最少的钱把病看好，区域型医联体限制了参保人选择其他医联体的权利，患者在自身经济条件允许的情况下，仍然会优先选择技术水平更高的医院。因此，医联体医疗保险政策实施差异化报销政策，关键点在于形成合力的分工协作体系[10]。实施差异化报销制度的前提是首诊基层医疗机构资质符合和具有相应的软硬条件，如果基层医疗机构的医疗服务水平和医疗质量达不到要求、能力未能提升，医疗保险差异化政策将医疗保险基金大量投入到低质量的医疗服务上。

2.6 过程

过程是指医联体医疗保险政策实施的有效程度。2013年医联体进入新发展阶段，国家积极推进医联体的建设，医联体有了前所未有的发展。截至2018年底，我国已建成城市医疗集团1860个，县域医共体3129个[11]。医联体数量之多，组织结构多样，但实施效果也参差不齐。医保管理部门通过年终绩效考核决定医联体医疗保险年度结算，推动医联体的良性发展。双向转诊作为医联体中的重要一环，得到了较好的实践，2018年全国医疗机构双向转诊患者1938万人，其中上转患者1235万人，下转患者883万人，下转比例较去年增长83%，首次出现下转大幅度增加现象，呈现出患者从上级医院下转回流至基层医疗机构的良好趋势，但“上转容易，下转难的”现象还未消除[12]。因此，卫生行政部门应制定并完善双向转诊判定标准，防止一般性疾病通过基层医疗机构双向转诊套取较高比例的医保基金，减少医疗保险基金的损失。同时加强医疗保险的监管责任，引导并确保医疗保险基金的合理使用，严厉打击欺诈骗保的违法行为。

2.7 意识

意识是指医联体医疗保险利益相关者的重视程度及其评判。宏观上，国家和各地卫生行政部门应加大对基层医疗机构的财政投入及软件建设，合理配置医疗资源，提高卫生服务的可及性，推进医联体的建设，加快医保付费制度的改革，发挥医疗保险的杠杆作用，形成有序的就医秩序，缓解医患矛盾。医联体上级医疗机构应负担起牵头单位在医联体中的主导和协调作用，使医联体的改革能真正的起到帮扶基层、利于人民的作用。基层医疗机构也要确实的承担起常见病和多发病的诊疗，在保障基本医疗的同时更要提升医疗服务水平。

3 小结

医疗保险是“三医联动”当中的重要部分，医联体和医疗保险是相互关联的，当医联体难以发挥促进医疗资源的下沉、提高基层医疗机构的水平，医疗保险也很难引导就医流向。增加医联体和医疗保险联动的积极性，加强医疗保险管理部门与医联体的沟通与交流，确立共同目标，通过共同协作，确定合理的医联体内部支付标准，实现多方共赢，促进医联体的长足发展。