农村订单定向医学生工作满意度影响因素及对策研究

张 鹤，汪之顼

(1.南京医科大学公共卫生学院，江苏 南京 211166；2.南京医科大学康达学院，江苏 连云港 222000)

随着社会经济发展和人民对美好生活的向往，广大农村对医疗卫生的相关需求不断提升。但现实状况下，农村医疗人才面临着数量不足、学历职称偏低的窘境。以全国2012年乡镇卫生院执业医师队伍为例，大中专学历是77.9%，本科学历仅占16.7%，与同期社区卫生院中本科学历比例39.3%相比，存在显著差距，更遑论与大城市、大医院相比[1]。在我国加快推进健康中国建设的背景和农村医疗卫生人才紧缺的现实状况下，农村订单定向医学生免费培养是一条助力于培养基层医疗人才的有益途径。2010年，国家发展和改革委员会、卫生部等部委联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，并出台了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，以加强基层医疗卫生队伍建设。截至2016 年9 月，全国已有68 所高等学校招收“农村订单定向免费医学生[2]。

江苏省采用“定点招生、定向培养、协议就业”方式培养适合农村基层的卫生人才，免费医学生在入学前，根据相关政策与当地县级卫生行政部门等签署定向就业协议，承诺毕业后到有关基层医疗卫生机构服务6年。仅2018年，江苏省内6所高校在本科层次就招收临床医学专业农村订单定向免费医学生600人[3]。

工作满意度是医生对现有工作环境的整体评价，影响到医生后续的行医工作和履约意愿。医务人员对工作不满意可能会导致服务态度差，服务效率低下，阻碍我国医疗卫生事业的发展，甚至引发医疗纠纷和医疗事故[4]。目前对于农村订单定向医学生工作满意度的相关调查研究较少，本调查以连云港市各区县基层医疗服务单位为例，对农村订单定向医学生就业现状进行调查，重点研究在岗医生工作满意度及其相关影响因素，以期为农村订单定向医学生培养和管理提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2018年连云港市各县区基层医疗单位履约在岗的农村订单定向在岗医生为研究对象进行整群抽样，发放问卷240份，回收有效问卷212份，回收率88.33%；随机抽取40名医生进行实地访谈，收集访谈记录40份。

1.2 调查方法

采用统一自制问卷，由经过培训的问卷调查员负责问卷的发放和回收。问卷内容主要包括三部分：个人基本信息、工作评价、服务现状。问卷由研究对象匿名独立填写。随机抽取农村订单定向在岗医生40名，采用半结构化访谈提纲进行实地或电话访谈。访谈内容主要包括政策建议、工作评价、自身评价、对在校生建议等。

1.3 统计分析

采用SPSS 18.0进行数据录入和统计分析，统计方法包括描述性分析、χ2检验等，P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本信息

212名调查对象呈现出以下特点：农村户籍居多、女生居多、年龄集中于24～28岁、非独生子女居多、高职大专或普通本科毕业生居多、共青团员居多，多数工作3 a以上，月薪酬大多在2000～4000元，全部在生源地省内就业，具体见表1。

表1 调查对象的基本信息

2.2 影响工作满意度的因素

在对工作现状的满意度调查中设置满意、一般、不满意3个选项，选择满意、一般、不满意的农村订单定向在岗医生人数分别为79(37.26%)、80(37.74%)、53(25.00%)。

经卡方检验，农村订单定向医学生对政策了解程度和认可程度、在校期间所学专业知识与岗位契合度、单位入职教育与岗位契合度、薪酬对工作满意度有显著影响(P<0.05)，见表2。而性别、年龄、户籍、是否为独生子女、毕业院校、政治面貌、工作年限、婚姻状况对工作满意度影响均无统计学意义。

对政策了解和认可程度高的医生群体工作满意度相对较高，在校期间所学专业知识、单位入职教育与岗位契合度高的医生满意度相对较高；薪酬较高的医生满意度相对较高，见表2。

表2 影响农村订单定向在岗医生工作满意度的因素

注：P<0.05为差异有统计学意义。

2.3 报考原因

在对报考原因的调查中(多选)，排名前3位的原因为家人建议、无就业压力、无学费压力，选择的人数分别为137人(64.62%)、74人(34.91%)、67人(31.60%)。选择全科为今后发展趋势和为家乡基层服务的医生相对较少。

2.4 服务现状及需求

研究中对农村订单定向在岗医生服务现状从学校教学建议、政策需求、工作所遇问题、服务期满后计划等方面进行了调查，结果见表3。

表3 农村订单定向在岗医生服务现状

2.5 访谈结果

通过与40位医生分批次进行一对一访谈，可以总结出以下情况：

政策评价：大多数医生是听从家人建议而选择报考农村订单定向医生，对政策内容有一定了解，同时希望现有政策能对履约在岗医生有更多倾斜。多名医生表示，目前违约政策不完善、约束力不强，对履约在岗医生不公平，希望完善政策、公平对待。多名医生表示，医生职业学历提升是必要条件，希望提供在不违约前提下的读研机会。

自身评价：在基层单位临床工作中，常感到自身知识技能、医院硬件设施和进修机会提供的不完善，急切希望得到上级部门、资深医生、专家等的指导。大部分医生也提到，希望临床工作时多一些指导和进修培训机会，以促进自身能力的锻炼提升。

工作评价：受访医生大多认为所在单位待遇欠佳，绩效考核制度不够完善，且公积金等方面和县、市级医疗机构存在较大差距；工作任务出现与公共卫生领域交叉现象，较难界定工作范围，难以进行工作水平的有效提升。

对在校农村订单定向医学生的建议：多名医生提到应夯实基础、好好学习，并且提前进行职业生涯规划，了解以后的工作性质与内容；在加强临床技能提升的同时，要注重医患沟通能力的培养，为应对工作中与服务人群的沟通做好准备。

3 讨论

3.1 医学生对政策了解和认可程度是工作满意度的前提

受访农村订单定向在岗医生报考时对相关政策非常了解的仅占11.79%，对政策非常认可的仅占20.75%，说明其对政策的理解程度和认可程度均不高。报考原因中，除家人建议外排名最高的是无就业压力(34.91%)，与胡丹等人调查结果中的33.6%相近[5]；第三位是无学费压力(31.60%)，与任立军调查中的30.48%相近[6]，体现出定向就业和“两免一补”政策对生源的吸引力。在农村订单定向医学生政策实施中，常以解决就业及“两免一补”(即在校学习期间免除学费、免缴住宿费、并补助生活费)作为优质吸引点，对其他方面则一笔带过，缺少全面、专门的宣讲渠道，使得医学生及其家庭在报考时过分考虑优惠条件带来的收益，而对政策不够了解和认可的情况下选择报考[7]，从而影响后续工作满意度。

3.2 在校所学专业知识及单位入职教育与岗位契合度是工作满意度的重要因素

在服务现状调查和访谈中，超过2/3的医生认为医疗服务人员水平有待提升、在工作中应提供更多进修培训和指导；认为在校学习的知识无法满足工作需要的医生中，90.48%认为教学内容应与时俱进、适应临床需要。这说明医生对专业知识和实践技能的提升有强烈需求，提示目前培养方式存在不足。政策文件中对农村订单定向医学生的定位就业区域是农村基层医疗单位，培养目标是从事全科医疗的医疗卫生人才，与普通医学生相比具有面向农村基层、偏重全科的特点。但目前农村订单定向医学生培养中课程设置尚不够合理，如偏重于公共基础课程，而与基层临床关系密切的农村常见病、多发病诊治的内容则相对不足[8]。大部分院校对农村订单定向医学生虽然进行单独编班管理，但培养模式大多与临床医学专业学生一致，并未形成特色鲜明的课程设置，在实习阶段虽加入了1～6个月的社区医院实习[9]，但缺少农村基层医疗机构实习经历；入职后教育也未完善，导致人岗不匹配、学用不契合，影响医生工作满意度和服务质量。

3.3 薪酬待遇是工作满意度的关键因素

胡丹等人的研究中，影响订单定向医学生职业选择的首要因素是“收入”[5]，本研究也显示薪酬显著影响工作满意度，提示了薪酬在职业选择和履约体验中的重要性。在调查中，薪酬为2000元/月以下的共6人，其中3人在工作满意度调查中选择了“满意”。在学历调查中可见，这3位受访医生毕业院校均为“中专”，可能因为学历、能力限制，求职范围和层次有所局限，所以对现状感到满足，从而工作满意度较高。其余的调查对象中，薪酬较高的医生满意度相对较高。服务现状调查中，93.87%的医生在目前需求中选择了“提高薪资待遇”，访谈中也有大部分医生认为所在单位薪酬较低。调查中，98.58%的受访医生学历层次为高职大专及以上，而仅有13.21%的医生月薪酬在4000元以上，较在其它医疗机构中同等学历者收入低。李新等人的调查显示，农村订单定向医学生对定向岗位待遇满意度较低(24.1%选择满意)[10]，相对同等学历非基层工作的毕业生来说薪酬较低。免费医学生毕业后要按规定接受3年的住院医师规范化培训，由基层医疗机构委培的主要由医疗机构提供工资待遇；面向社会招收的，由培训基地负责发放生活补助。2018年国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出，要改革完善全科医生薪酬制度[11]，但在政策实际执行情况中，地区间差异较大、且缺乏有力保障，大部分免费医学生反应待遇普遍偏低。自农村订单定向医学生培养开始以来尚不满10年，在岗医生多为工作5年内的年轻人，面临着建立家庭、承担责任的现实境况，较低的待遇会极大影响医生的工作积极性和后续选择。

3.4 要关注继续服务意愿偏低的问题

服务现状调查中，33.96%的受访医生表示，6年服务期满后会继续留在基层医疗单位工作，略高于黄星等人调查的28.7%[12]，但依旧较低，其余则选择去大医院、考研、考公务员等。“工作中遇到哪些问题”的调查中，医疗设备不够齐全先进、医用药物缺乏等客观条件极大限制了日常工作的开展。同时，对于服务期满的后续发展，多数省份尚无明确优惠政策，对基层医疗单位留住人才带来不利影响。国家开展农村订单定向医学生培养的初衷是为基层医疗单位提供医学人才，以适应农村居民医疗卫生需求、促进基层卫生服务发展，偏低的继续服务意愿难以从根本上缓解农村医疗卫生人才缺乏的困境。

4 建 议

4.1 加强政策宣讲，提升政策认可

增强政策了解和认可有利于提升工作满意度。针对调查中政策了解和认可程度偏低的现状，应进一步重视政策宣讲，在填报志愿之前即对农村订单医学生相关政策进行宣讲，通过微信推送、网页发布、专场宣讲会、招生咨询会、政策宣传手册等多种方式，全面详尽地介绍农村订单定向医学生的产生背景、优惠政策、培养模式、工作前景等，为学生提供便捷的了解渠道和咨询平台，使其在充分了解政策的前提下做出报考选择。在校期间，也应对农村订单定向医学生定期进行政策宣讲，重视就业指导课和职业生涯规划教育[13]，结合专业课中的职业认知渗透，帮助学生理性地认识职业；通过开展义诊、医学科普宣讲、基层医疗状况调查等方式帮助学生加深职业认知、增强职业情感；也可以针对定向生开展相关政策的知识竞赛，引导学生主动查阅相关文件、优惠政策、职业前景等资料，帮助学生更加深刻地了解国家及社会对基层医疗事业发展的重视，增强职业信心、巩固服务基层的信念，不断提升农村订单定向医学生对政策的了解度和认可度，进而提升在岗阶段的工作满意度。

4.2 完善培养模式，促进人岗契合

针对受访医生对专业知识与岗位契合度评价偏低的问题，建议应进一步完善教学内容、改进教学方法，增强在校期间所学专业知识、单位入职教育与岗位契合度，以提升工作满意度。在校期间，高校应将定向学生的全科医学教育与普通临床医学教育相区分[14]，在课程设置中应根据农村医疗卫生服务要求，优化调整课程体系和教学内容，统筹安排基础医学课程与临床医学课程，增加本地区常见病、多发病、传染病、地方病的诊疗防控等教学内容[15]，强化实践教学环节，适当增加基层医疗机构实习时长。入职后，当地卫生部门也应结合基层医疗单位实际开展入职教育，通过专家指导、专业实践、进修培训等形式帮助新入职医生迅速熟悉情况、锻炼技能，促进人岗契合，进而提升工作满意度。

4.3 提升薪酬待遇，健全政策保障

目前农村订单定向在岗医生普遍反映薪酬较低，影响到工作满意度。有关部门应继续完善相关政策，保障定向医学生的薪酬待遇和福利，继续加大对农村订单定向医学生和基层医疗单位的经费投入[16]、完善相关配套政策、提升福利待遇，并且不因地域区别而与同级别人员存在较大差距，增强定向医生的公平感和对职业前景的信心。对于已有的定向医生待遇保障制度，要完善监督机制，对相关政策执行情况进行跟踪和沟通，确保政策落到实处，从而提升定向医生的工作满意度，稳定基层医生队伍。

4.4 优化工作环境，提升继续服务意愿

针对医疗设备不够齐全先进、医用药物缺乏等医生普遍反映的突出问题，政府应不断提升基础建设、改善就诊环境[17]，从硬件上为服务做好保障。对于医生后续发展和学历提升需求，应不断畅通晋升渠道，并探讨考研机制，尝试在不违约的前提下提供深造机会，对定向医生提供正向激励，从而提升继续服务意愿。