美、英、日、澳居家养老服务发展概况及启示

罗 琦，王安琪，陈 红，范罗丹，余 华

(昆明医科大学，云南 昆明 650500)

我国于1999年正式进入老龄化社会，2000年起，北京、浙江、上海等地相继开始探索居家养老服务模式，2008年，全国老龄工作委员会等部门联合下发《全面推进居家养老服务工作的意见》，我国居家养老发展进入快速发展时期。经过近20年的发展，国内居家养老服务格局已初具雏形，而在政策、资源配置、社区建设、服务资源整合、专业人才培养和标准化体系建设等方面还存在诸多问题。

早在20世纪中叶，一些发达国家就已步入老龄化社会。由于机构养老给政府带来巨大的财政负担，且不符合老年人的生活习惯及养老需求，西方国家逐渐探索并开展“去机构化”运动，由英国率先提出社区照护养老模式[1]。经过几十年的建设，发达国家已建成完善的社区居家养老服务体系和社会福利体系，很大程度上缓解了政府和家庭的养老压力。本文简要介绍美国、英国、日本和澳大利亚居家养老服务的发展概况，以期为国内居家养老服务的建设提供借鉴。

1 国外居家养老服务发展概况

1.1 美国

1.1.1 居家养老服务模式

美国于20世纪40年代进入老龄化社会。美国的养老服务由政府为老年人提供，是以服务组织、机构为主导，机构服务、社区服务和居家服务相结合的公共服务。在美国，各州均设有州一级的老龄工作机关(State Units on Aging，SUAsO)及老龄工作地方机构(Area Agencies on Aging，AAAs)，前者负责统筹各项服务计划、管理州和地方的老龄工作，后者为非营利性政府机构或社会组织[2]。美国长期照护按场所分为三类：第一类为机构服务，例如护理院、继续照料退休社区、临终关怀机构、介助居住等服务；第二类为社区服务，包括日间照料中心和老年人家庭服务；第三类为居家服务，指在老人家庭中提供的服务[3]，是美国老龄管理局为居家老年人及其家人提供的一项公共服务[4]。在美国，社区拥有强大的养老功能，养老社区分4种类型：生活自理型、生活协助型、特殊护理型及持续护理退休社区。其中，生活协助型社区发展速度最快，服务方式主要有全托制“退休之家”、日托制“托老中心”、互助养老和上门服务四种[5]。此外，美国建立了约19,000所多功能老年活动中心，为老年服务、信息传递、健康促进、社交活动等提供了重要的平台。

1.1.2 居家养老服务项目与内容

美国为社区居家老年人及其家属提供老年营养项目(Elderly Nutrition Program，ENP)和家庭照料者支持项目(National Family Caregiver Support，NFCSP)等服务项目。为鼓励老年人尽可能长时间在家养老，美国政府为老年人提供老年营养项目，包括两种服务类型：生活照料型和医疗保健型；服务内容包括支持服务(购物、做饭、洗浴、交通等)、医疗护理、姑息治疗、临终关怀、健康宣教、法律援助等[6]。家庭照料者支持项目主要为照料者提供个人咨询、服务信息、培训服务等帮助性服务，以及暂离休假(喘息服务)等支持性服务。此外，社区还为居家老人提供活动交友、人身安全保护、住房改造等服务[7]。为了方便老年人选择个性化的居家服务，美国的“Home Health Compare”网站对全国范围内已通过“医保认证”的家庭健康服务机构及其护理服务质量等信息进行公开。老年人及照护者可以直观地了解和对比服务机构，结合医生的意见，选择居住地周围的、适合自己健康状况和经济状况的服务机构与服务。服务费用依据服务使用者的经济状况及服务种类而定，通常由个人、医疗保险及其他个人资金方案(如：长期护理保险、反向抵押贷款、年金等)共同支付[8]。

1.1.3 服务管理和法律规范体系

美国政府很少直接参与养老服务的提供，主要进行养老服务研究、教育普及、资金管理、组织协调等工作，承担组织者、领导者、执法者的角色[2]。养老服务机构的管理主要由美国医疗保险补助中心(CMS)承担，负责机构资质认证、服务质量、服务评级、人员配置等方面的监管。为持续改进照护质量，1990年美国创立了最小限数集(MDS)质量评价体系，其评价结果能反映老年人健康状况和需求，再结合医生或医疗机构的意见，为老年人制定个性化照护计划，提高服务质量，现已推广至欧洲、亚洲等地区[3，4]。美国拥有完善的老年法律体系，1935年美国国会通过了《社会保障法》，1965年美国开始施行《老年人法案》，1974年出台《社会福利法案》，此后政府还出台了《医疗保障法》《健康照顾计划》，各州也出台了老年人监护法[2]。美国仅一项养老服务国家标准，具体服务标准多由养老服务机构、组织自行制定，这种多层面标准化实践在美国获得很好效益[9]。

1.2 英国

1.2.1 居家养老服务模式

英国是最早进入老龄化社会的国家之一。自20世纪50年代起，英国开始发展由政府主导、依托社区、非营利组织辅助的社区照顾养老模式[10]。1990年，英国颁布《社区照顾法令》，将社区照护纳入重要社会政策中[11]。英国社会养老服务由政府购买，服务实施过程采用项目管理模式，有完善的工作管理流程、规范、评价指标体系。2000年，英国将中级护理服务作为正式的健康照护政策归入到国民健康服务(NHS)中，开展“贴近家庭的照护”，例如老年人日间医院、家庭医院计划和居家康复、社区医院、快速响应团队、社区评估和康复团队(CARTS)等社区项目，以及日间康复中心、住院护理康复等社会项目[12]。

1.2.2 居家养老服务内容

英国居家养老服务采用“申请-审批”流程。老年人向当地的理事会社会工作团队提出护理需求申请，各地按照《国家老年护理服务框架》制定需求评估标准，对老人的家庭环境、照护情况、资金、病史和预后等进行评估[13]，若经过评估后确定老年人需要居家护理，该团队会对进一步评估老年人的经济状况，确定其是否有资格获得政府援助。在苏格兰，65岁以上的老年人不需要进行经济评估，因为为其提供的大部分护理服务都是免费的。英国养老服务类型分为居家养老服务、日间照料、老年公寓和养老护理院4种。居家服务内容包括个人照护、助洁、送餐上门等生活服务及服药、打针等医疗服务[14]。英国居家护理协会(United Kingdom Homecare Association，UKHCA)是英国专业家庭护理协会，由独立的、非营利的、法定的家庭护理提供机构自愿组成[15]。老年人可在UKHCA的帮助下寻找适合的服务组织与机构。

1.2.3 服务管理和法律规范体系

在英国，居家养老服务的提供者需经过严格的培训和背景考核，才能向公众提供服务。UKHCA设有专门的监察部门，为规范服务的提供和人才培养，UKHCA还出版了居家护理服务人员工作手册、家庭护理包的选择、服务人员培训、服务人员行为守则等资料[16]。英国政府定期或不定期检查服务质量、人员配置、培训、设施配置、服务价格等。各地方政府设有专门的评估、检查机构，对服务、人员、环境等方面进行检查，同时负责受理公众的投诉和与相关部门沟通[14]。服务使用者能对服务机构进行快速投诉，如果对处理结果不满意，还可联系当地政府监察员免费解决[17]。英国拥有完善的老年法律体系和标准化体系。政府颁布了居家服务指南、老年人居家服务标准指南、家庭生活标准等规范性文件，出台了《国家养老服务框架》《照护标准法》《照护机构准则》等一系列法案[9]。

1.3 日本

1.3.1 居家养老服务模式

日本是亚洲老龄化最严重的国家。日本社区养老的组织形式为政府主导，志愿者组织、民间组织、企业共同参与的养老服务[11]。2000年，日本开始引入长期照护保险制度，对象为65岁及以上的老年人或40～64岁患有特殊疾病的人群，在获得长期照护保险前，要经过照护管理部门专业的、有资质的人员的综合评估。通常，介护保险费用的10%由老年人承担，剩余90%由政府和保险机构共同承担。介护保险服务的种类有住宅服务、设施服务、地域密集型服务和福祉用具和住宅修改等[18]。2012年日本开始推行以“社区为基础的整体照护系统”(CbICS)，将社区照护力量同临床护理、福利服务整合起来，提高老年人的生活质量，维护老年人尊严和生活独立性[19]。

1.3.2 居家养老服务内容

在日本，居家养老包括居家服务、日间照料服务和地域综合支援。居家服务是由介护士到老年人家中进行访问，提供生活援助和身体介护服务，属于介护服务中的一部分[18]。日本居家养老护理可分为4类：设施护理服务、老年社区援助、上门护理服务和高档型老人护理服务；服务方式有居家上门服务、短时托付服务、长期照顾服务和健康指导服务；服务内容包括上门护理、日托服务、进食、入浴服务、康复训练、护理器具借贷等。在政府和机构监管下，由居家护士为老年人提供居家服务，包括慢性病管理、日常生活照料、给药等；由居家护理员提供家庭帮助服务，如生理照料、生计支持[20]。老年人在获得服务前需经过护理认定，由所属地区的专职人员对老人进行上门访问及认定调查，调查内容包括老年人健康状况和生活状态、家庭、居住环境情况等。通过电脑对老年人的资料作出一次判定，随后根据一次判定的结果与主治医师的意见，由认定审查会作出二次判定，并将结果告知老人或家人。

1.3.3 服务管理和法律规范体系

日本居家养老服务评价主要通过自评、利用者评价和第三者三方面评价。自评是指相同领域内的同行互评，包括外部评价，第三方是指服务提供者和使用者以外的第三者[18]。日本拥有完善的养老法律体系和养老金保险制度，养老产业国家标准有29项[10]。行业标准化认证主要集中在技术、产品领域，养老机构的评价依据厚生省老年人保健福祉局制定的养老服务评价标准。1963年，日本颁布了第一部老年人福利相关法律——《老年人福利法》，推行养老社会化；之后日本还颁布了《生活保护法》《老年人保健法》等法案，建立起了政府、社会、家庭、个人共同养老与医疗的完整的社会保障体系。2000年，日本开始实施以《介护保险法》为基础的介护保险制度，为居家老年人照护服务提供社会保险支撑[1]。

1.4 澳大利亚

1.4.1 居家养老服务模式

澳大利亚于20世纪70年代进入老龄化社会，2015年65岁以上老龄人占总人口14.98%[21]。澳大利亚是全球最早设立养老服务专职部门的国家之一，政府不直接参与养老护理工作，在整个体系中起计划、融资和监管的作用[22]。澳大利亚养老服务包括社区居家照护服务、短期托付照护服务、老年护理院的照护服务3种。2013年政府开始提供3种类型的家庭护理包：社区老年护理包(CACPs)、老年人延续性家庭护理(EACH)包以及为痴呆患者提供的EACH-D包，并分成4个等级(基础、初级、中级、高级)[23]。社区养老服务包括社区居家服务(HACC)项目、家庭护理包、家庭医院、过渡期护理等项目。澳大利亚设有老年服务评估和管理专职机构——ACTC团队，负责对服务对象的评估、服务管理和审查工作[24]。

1.4.2 居家养老服务内容

“My Aged Care”是由澳大利亚政府运营的网站，该网站为老年人提供受政府补助的养老服务项目的信息。老年人通过网上注册提出服务申请，联络中心会安排一名专业评估员，为老年人提供两种类型的评估：基础评估和综合评估。基础评估面向初级家庭支持服务，由区域评估服务的人员实施；综合评估面向高级家庭支持服务，由老年护理评估小组人员实施。评估项目包括老年人的照护需求、健康状况、经济情况等，以此判断老年人是否有资格获得居家照护服务及适合的服务类型[25]，评估结果将以信函的形式告知老年人。如老年人对评估结果有异议，可向ACTC提出免费的审查服务[26]。通过评估认定的老年人将获得相应的服务，并享受政府补助政策，服务过程的所有信息将记录于个人ID用户中。

澳大利亚居家养老服务内容包括生活照料、交通服务、室内移动服务、护理及心理治疗服务、家政服务、居家设施改造、协助社交活动等。居家照护服务分初级家庭支持服务和高级家庭支持服务；初级家庭支持服务包括照顾者喘息服务、生活照料、家政服务、医疗、交通协助、社会支持等服务，由联邦家庭支持计划(CHSP)提供；高级家庭支持服务由4个等级的家庭护理套餐组成，可以满足老年人基础照护需求和高级护理需求[27]，包括家庭护理套餐、入住老年护理院服务、居家短期照护、短期康复护理、过渡期护理及其他护理服务[26]。

1.4.3 服务管理和法律规范体系

1991年推行的《居家服务全国标准》，共包括7项国家统一目标和27项国家标准[28]；依据2008年《老年人护理法》，澳大利亚政府出台了《老年人能力评估标准》《老年人护理标准》等标准[9]。澳大利亚政府为服务对象提供较完善的监管、投诉系统。老年人如对“My Aged Care”、评估结果、服务过程有疑虑或不满意，可通过网站、投诉电话、书信等方式，向“My Aged Care”、ACTC评估小组、服务提供商、英联邦监察专员等组织机构反馈和投诉[29]。此外，政府为家庭照护者推出喘息服务，为老年人家庭照护者发放补助，由具备资质的专业人员提供短期的喘息服务[30]。

2 国外居家养老服务的特点

2.1 服务供给主体多元化

发达国家经过长期的探索，已经建立起完善的社会福利制度，经历了从机构化到去机构化，再到居家养老服务的过程[31]，养老责任由政府、社会组织或机构、老年人、家庭共同承担。政府在居家养老服务体系中，可以是主导者，也可以是监督者、协助者。国外居家养老服务通常由社会组织、养老机构、医疗机构、居家服务机构等多组织共同参与服务的提供，各组织部门之间建立起完善的协助和转介机制，分工明确、相互监督。这些服务机构多为非政府、非营利组织，一定程度上避免政府对居家养老服务的垄断，同时形成市场竞争机制，既有助于保障服务质量，又能促进服务创新。

2.2 依托互联网开展服务

互联网在发达国家居家养老服务开展过程中主要发挥信息公开、传递和监督管理的功能。互联网平台为跨区域养老服务信息的交流提供可能，丰富服务和管理的形式。在国外，老年人的健康信息、医疗信息和照护信息借助互联网数字化管理，为老年人异地养老、医疗及机构间转介提供了便捷。居家养老服务网络平台会实时公布国家政策、保险制度，以及服务机构、服务项目等信息。老人及照护者可以足不出户了解、预约服务，提高了居家养老服务的知晓率和使用率。管理机构利用互联网平台，获取服务使用者的反馈，对服务提供方进行监督，提高了管理效率。此外，一些新型养老产品可借助互联网实现生命体征的实时监测、紧急呼救、走失定位等功能，保障老年人安全。

2.3 监督、反馈机制完善

服务质量监管是居家养老服务开展的重要环节。发达国家的养老服务监督模式多样，可由政府直接进行监管，也可由第三方组织、机构，或多方共同监管。发达国家建立有完善的投诉、处理、反馈流程，反馈渠道多样，并有明确的反馈周期。监管部门会定期或不定期对机构及其服务质量进行检查，并通过互联网平台公布检查结果，对不合格的组织或机构予以处罚或终止其营业权利。建立完善的监督检查机制，不仅是对服务质量的保障，也有利于形成市场竞争机制，促进服务质量的提升以及服务模式的创新，间接推动居家养老服务的发展。

2.4 老年服务评估体系健全

健全的评估体系是实现个性化居家养老服务的前提。通过对比发达国家居家养老服务开展情况可以发现，老年人的评估是服务开展前的必要程序，评估由医疗人员、社会工作者等组成的专职评估团队进行。评估服务均有固定的流程，通常由老年人或照护者线上申请评估服务，评估团队上门进行评估，告知老年人评估结果并为其匹配服务。评估内容包括老年人的健康、疾病、社会支持、居住环境、资金来源等情况。评估过程复杂且细致，如澳大利亚分为基础评估和综合评估，日本分为一次判定和二次判定。老年服务评估体系的建立，既能为老年人提供个性化的居家养老服务，同时也是对服务资源的合理分配，提高服务效率和服务满意度。

2.5 法律和标准化体系完善

完善的老年法律和养老服务标准化体系，是对老年人权益的保护，是居家养老事业发展的保障。虽然各国老年法的内容因社会制度和时代不同而有所差异，但其基本原则都是维护老年人的合法权益，包括：老年人的基本法律权益、特殊法律保障等[32]，覆盖老年人权益保护、社会福利、介护保险、照护服务等各个方面。随着居家养老服务逐渐发展成熟，发达国家面向照护服务、老年用品、服务机构、服务质量监管等领域出台了一系列标准文件。这些标准和规范多由国家牵头制定，也可由各地区、服务机构和组织制定，覆盖居家养老硬件设施和软件服务的方方面面，目前已经形成较完善的标准化体系。

3 国外居家养老服务对我国的启示

3.1 以政府为主导，整合居家养老服务资源

我国居家养老服务是以政府为主导，社会、家庭共同参与的组织模式。2015年，民政部发布《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，鼓励将公办养老机构以承包、联营、合资、合作等方式，交由社会力量来运营。放宽市场准入，不仅能解决居家养老服务发展中资金不足的问题，还能丰富养老服务的供给。在服务过程中，政府既要承担决策者的角色，也要成为协调者、监督者，提供资金、政策的支持。政府要引导各组织、机构间建立互利共赢的合作关系，加快相关政策的完善，建立家庭、社区、养老机构、医疗机构间的沟通合作网络，实现资源共享；同时，要明确各组织、机构在服务过程中的角色和任务分工。此外，要加强与科技、保险、研究和互联网等行业的合作，整合各相关行业的资源，促进居家养老服务的创新和可持续发展。

3.2 加紧完善居家养老服务标准化体系

2014年，民政部联合多部门发布《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》，是我国首次将养老服务标准化工作提上日程。相比发达国家，我国开展标准化工作的时间较晚，现有的老年人法律法规体系尚不完善，居家养老服务规范的制定呈现政策牵头、从地方到中央探索的特点。由于标准化工作还处于起步阶段，国家标准委员会尚未发布居家养老服务规范，各地标准化工作进度不同，国内居家养老服务发展较落后地区还处于标准化探索阶段。现行的地方标准大多为推荐性标准，且内容粗略，可操作性不高，推广困难。因此，政府应加大对标准化建设的投资力度，加强区域间的合作，尽快出台国家标准；同时，对于正在执行的标准，应进行定期评价和更新，不断完善、细化标准的内容。

3.3 建立完善的保险制度

目前，我国已经建立起社会救助制度和基本社会保障制度，未来应当在完善基本社会保障制度的基础上，建立起社会福利制度和社会福利体系[31]。发达国家拥有完善的社会福利制度，老年人居家养老费用大部分由政府、医疗保险、退休年金及其他保险承担，老年人只用承担小部分费用，养老压力较小。目前，长期保险制度还没有在国内得到推广，居家养老服务部分为政府购买，但大部分费用仍由老年人自行承担且无法报销，难以满足老年人长期照护的需求，一定程度上制约了居家养老服务的推广和发展。因此，政府应积极推进社会福利体系的建设，完善政策体系，建立并完善照护保险制度。同时，应尽快建立健全老年人评估体系，推行个性化服务和个性化保险方案，节约服务资源，满足老年人、尤其是特殊老人的长期照护需要。

3.4 加强社区、互联网服务平台的建设

社区是居家养老的依托和辅助。目前，在北京、上海等地已经开始建设养老社区，一些地区也在原有社区的基础上进行适老化改造，但大部分社区只进行了硬件设施的提升，没有起到资源整合的作用，使得居家养老服务与社区分离开来，尤其是农村地区，居家养老服务开展困难。社区不仅是老年人生活的环境，还承载着医疗保健、健康管理、精神慰藉、养老照护等功能。因此，在居家养老服务开展的同时，不能忽略社区服务平台的建设。

2017年，民政部印发《智慧健康养老产业发展行动计划(2017-2020年)》，提出加强养老服务网络系统的建设，建立智慧养老服务体系的举措[33]。随着智慧健康养老试点工作的开展，越来越多的企业加入到智慧居家养老服务行列。政府应加大投资力度，鼓励服务机构与企业合作，创新互联网平台服务模式，将互联网平台与老年人评估、服务预约、上门服务、反馈投诉等结合起来；建立全国范围的居家养老互联网平台和服务信息地图，实现老年人服务信息的统一管理，方便老人异地养老、医疗护理和机构间的转介，既有利于提高服务质量和效率，也便于服务机构的管理。