妇幼计生资源整合对市县级妇幼保健机构发展的影响

胡文玲，罗 荣，白 晶

(1.中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，北京 100081；2.中国疾病预防控制中心营养与健康所，北京 100050)

《关于优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源的指导意见》(国卫妇幼发〔2013〕44号)(以下简称《指导意见》)提出，按照“省选设、市县合、乡增强、村共享”的分级整合方式优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源。通过实施优化整合，使得妇幼保健与计划生育从整合、磨合、结合到深度融合，以建成资源共享、优势互补、运转高效、群众满意的妇幼健康服务机构，更好地为妇女儿童提供全生命周期的连续服务。本研究对资源整合前后妇幼保健机构的资源和服务等指标进行比较，分析资源整合对市县级妇幼保健机构产生的影响。

1 研究对象

全国市县级妇幼保健机构：选择全国妇幼保健机构监测信息系统中填写了资源整合时间的市县级机构作为调查对象。以2016年为节点，截至2016年未进行资源整合的妇幼保健机构1152家(市级155家，县区级997家)，已完成资源整合的妇幼保健机构1847家(市级164家，县区级1683家)，共计2999所。

典型机构：全国范围内选择7个省14家完成妇幼保健和计划生育资源整合的市县级妇幼健康服务机构进行典型机构调查，其中市级机构6家，县区级机构8家。

2 研究方法和数据来源

2.1 机构监测信息系统

本部分数据来源于全国妇幼保健机构监测系统，对妇幼保健机构资源与运营情况动态调查结果。因2013年3月原国家卫生计生委开始统筹规划卫生计生服务资源配置，所以，选择2013年、2016年机构监测数据，分别代表整合前后机构发展状况的对比分析，主要包括机构资源和服务开展情况。

2.2 典型机构调查

设计机构调查表，对14家典型机构资源整合前后计划生育技术服务情况进行调查。

2.3 倍差法分析

倍差法是政策影响评价广为应用的一种计量方法，用于估计一项政策给政策作用对象带来的净影响[1]。倍差法分析思路是设置对照组，分别计算干预组和对照组干预前后的变化量，再计算干预组和对照组差值的差值，即进行两次差值的计算。用于比较干预组和对照组在干预政策实施前后的变化差异，证明干预组受到干预政策影响的结论是可信的[2]。干预组和对照组干预前后结果变量的改变量之差，即干预效应，两组变化量的差值即反映实施资源整合改革措施对干预组的净影响。用数学式表达倍差法的模型，设时间变量为T，干预前为T=0，干预后为T=1。Yt为处理组结局变量，Yc为对照组结局变量，干预效应={Yt(T=1)-Yt(T=0)}-{Yc(T=1)-Yc(T=0)}。

3 研究结果

3.1 妇幼保健机构资源状况

根据指导意见中对人、财、物等资源整合，实现统一管理、统一调配、统一使用的要求，本研究选取人财物相关指标进行分析。结果显示，与2013年比较，2016年已进行资源整合机构的核定编制、职工总数、卫生技术人员、固定资产、业务用房面积均增加，且增长率高于未进行整合的机构。通过倍差法分析可以看出，实施资源整合的改革措施对人、财、物方面指标影响均呈现明显增长(见表1)，但差异无统计学意义(见表2)。

表1 妇幼保健机构资源状况(中位数)及增长率

表2 妇幼保健机构资源状况与资源整合影响的回归分析结果

注：表中β表示“回归系数”，表4、表5同。

3.2 服务提供情况

指导意见要求整合后的妇幼保健计划生育服务机构，要切实承担起为广大妇女儿童提供全程服务的职能，故选取与服务提供相关指标进行分析。研究结果显示，与2013年相比，2016年未进行资源整合的妇幼保健机构门急诊人次、妇女保健门诊人次、妇产科门诊人次、出院人次数均增长，但活产数和手术人次数略有降低；已进行资源整合的妇幼保健机构则全部呈现增长，且增长率高于未整合机构。通过倍差法分析可以看出，实施资源整合的改革措施对妇女保健门诊人次、产科门诊人次、活产数影响均明显增长，但差异无统计学意义。实施资源整合的改革措施对出院人次和手术人次影响均明显增长，且差异有统计学意义(见表3-表5)。

表3 妇幼保健机构相关服务提供情况(中位数)及增长率

表4 妇幼保健机构门诊服务与资源整合影响的回归分析结果

表5 妇幼保健机构住院服务与资源整合影响的回归分析结果

3.3 计划生育服务开展情况

与2013年数据相比较，2016年仍未进行资源整合的妇幼保健机构优生优育咨询、避孕咨询和计划生育手术服务开展的比例变化不大，略有降低，而已完成资源整合的妇幼保健机构增加较为明显。通过倍差法结果可以看出，实施资源整合对生殖保健与计划生育服务开展的影响是增加的。2013年与2016年计划生育服务项目开展情况比较，经卡方检验，未整合机构差异均无统计学意义；已整合机构差异均有统计学意义。未整合机构与整合机构计划生育服务项目开展情况比较，经卡方检验，差异均有统计学意义(见表6)。

表6 妇幼保健机构开展生殖保健与计划生育服务的比例

通过对典型调查地区14家妇幼保健机构和计划生育服务机构的调查问卷数据分析显示，在机构整合之前，放置和取出宫内节育器、实施输卵管和输精管结扎项目计划生育服务机构的开展例数均明显高于妇幼保健机构，而放置和取出皮下埋置避孕剂、实施人工流产和药物流产项目妇幼保健机构开展例数要高于计划生育服务机构。资源整合后的机构，由于全面两孩政策的影响，群众生育的需求，放置宫内节育器及皮下埋置避孕剂、实施输卵管和输精管结扎术、人工流产和药物流产的例数明显下降；取出宫内节育器、实施输卵管和输精管吻合术的例数明显增加(见表7)。

4 讨论

4.1 妇幼计生资源整合初见成效，但整合与妇幼保健机构发展之间的关联强度较弱

多项研究证据表明，卫生服务整合不仅能够解决卫生服务“碎片化”的问题，还能够提高卫生服务的效率、减少卫生开支、改善卫生服务的质量[3-5]。优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源，实现资源共享、优势互补，具有重要的现实意义和深远的历史意义。研究结果显示，完成资源整合的机构在编制总数、职工总数、卫生技术人员、固定资产、业务用房面积、门诊人次、住院人数、手术人次、计划生育服务项目均呈现明显增长且增长率明显高于未整合机构。但经统计学分析，仅出院人次和手术人次的增长有统计学意义，显示资源整合与机构的发展之间的关联强度较弱。分析其原因，可能与2013-2016年国家加大对妇幼保健机构的支持力度，积极推进妇幼保健机构建设项目，与资源整合指导意见同步出台的还有妇幼保健机构规范化建设一系列的相关政策文件，同时国家生育政策调整，导致妇幼保健服务需求大幅度增长，妇幼保健机构进入快速发展时期，这些都掩盖了资源整合对机构发展影响的关联强度。由于调查时间距离整合时间间隔较短，政策效应滞后，随着融合深入，效果会逐渐显著。

表7 计划生育技术服务项目开展情况

4.2 计划生育技术服务工作重点发生转变

我国计划生育政策实施目的是为了控制出生人口数量，从而控制人口总量的过快增长，其首要任务是控制人口出生[6]。计划生育服务对象绝大多数是健康的正常人群，服务内容主要是围绕避孕节育措施的有效使用，以减少意外妊娠和预防不必要的人工终止妊娠[7]。随着我国生育政策调整，从放开“单独二孩”到全面放开“二胎”，生育政策发生了彻底改变[8]。研究结果显示，与避孕节育相关的计划生育手术例数明显下降；由于群众生育的需求，实施输卵管和输精管吻合术的例数明显增加，但人工流产例数也明显增加。结果提示，随着服务需求的变化，计划生育技术服务工作重点发生转变，实现由生育控制到生育自由的转变[9]，从控制出生人口数量逐渐转变为促进生殖健康[6]，减少非意愿妊娠和人工流产，从而保护生育力，减少不孕不育的发生率。通过资源整合计划生育技术服务工作得到加强，同时服务内容得到扩展和延伸，在优生优育、生殖保健、避孕节育、随访服务等服务领域优势凸显，形成了新的服务增长点。

4.3 计划生育技术服务将在融入妇幼保健服务中得到加强

妇幼保健与计划生育服务整合实质是在妇幼生殖服务供应链的一体化管理，为妇女儿童提供一站式服务[10]。妇幼保健与计划生育资源优化整合重要内容是服务内容整合和服务流程优化，将两类机构职能相关、业务相似、交叉重叠部分进行优化组合。同时，利用妇幼保健机构直接面向广大妇女提供服务的优势，将计划生育技术服务融入到妇幼保健全程服务过程中。例如将健康教育、避孕咨询指导和避孕药具发放融入到婚前保健、孕前保健、产后保健、青少年保健、非孕期育龄妇女保健、更年期保健等服务环节，提高妇女对计划生育服务的利用率，以满足妇女不同生理时期的避孕、节育需求。从数据结果可以看出，进行资源整合机构相比未整合机构在相关服务提供和计划生育技术服务开展上增长更为明显。计划生育是特殊时期特殊举措，资源整合能够促使卫生计生系统资源质量、结构、规模、效益不断提升，更好满足群众需求[11]。