上海市社区卫生服务机构财政投入均衡性分析

李 芬，薛 佳，陈秀芝，杨婷婷，朱碧帆，顾淑玮，金春林，钟开屏

(1.上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 2000402.复旦大学公共卫生学院，上海 200032；3.江西中医药大学经济与管理学院，江西 南昌 330000；4.上海市普陀区财政局，上海 200333)

社区卫生服务机构是我国居民获得基本医疗服务、基本公共卫生服务的载体，是守护健康的网底，配置均衡对提高服务的便利性、可及性尤为重要，而财政投入在基本医疗资源配置中发挥着重要的引导作用。本文以上海市社区卫生服务机构为例，综合人口、财政投入数据，运用泰森多边形可视化方法分析投入的均衡性，引导财政向资源相对稀缺地区投入。

1 资料来源与方法

本研究涉及的社区卫生服务机构配置、财政投入资料来自政府文件、灰色文献和关键知情人访谈。社区卫生服务机构地理信息，提取自上海市卫生规划和资源配置决策支持系统；人口数据，来源于上海市公安局按建筑物定位的人口分布情况；财政投入数据，来源于社区卫生服务机构财务年报。

引入泰森多边形[1，2]、采用GIS可视化直观地呈现资源、财政投入在区域间的分布情况。泰森多边形是由一组连接两邻点线段的垂直平分线组成的连续多边形组成，一个泰森多边形内的任一点到构成该多边形的控制点的距离小于到其他多边形控制点的距离，与社区卫生服务机构设置15分钟就医圈原则相匹配。通过泰森多边形计算，将人口归入多边形计算所得服务范围，得出每一个社区卫生服务中心所覆盖的人口，以此作为机构配置均衡性分析的基础数据。人均财政补助收入、人均基本支出补助、人均门急诊人次数以及人均的医师数量[3]，由该机构的总量数据除以该机构服务范围内的人口数量得出。以每个机构服务人口为基础，按下列公式进行计算各区内均衡度：

该方法主要考虑区内服务人口的分布与资源、投入的匹配程度。结果判断：以全市平均水平为100%，人均投入越接近100%表明越靠近全市平均水平；区内均衡度指标越低，表明均衡程度越高。

2 结果

2.1 上海市社区卫生服务机构布局及财政投入概况

2017年末，上海市有社区卫生服务机构247家，各社区卫生服务中心的服务范围及覆盖人口见图1。服务人口数量的划分单位设置为3万人，从小于3万人的服务人口到大于21万人的服务人口，共分为8档。总体来看，上海市社区卫生服务中心的服务人口数差别较大，大致呈市中心服务人口密集、向郊区分散递减的趋势，郊区资源相对缺乏。

社区卫生服务中心实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的预算管理办法，管理专户统一设在区财政部门[4，5]。2017年，上海市社区卫生服务机构财政投入69.10亿元，占全市公立医疗卫生机构财政投入的33.67%。其机构总收入中，财政投入占30.89%，其中近九成是基本支出补助。2015-2017年，

图1 2017年上海市社区卫生服务中心服务人口分布图

社区卫生服务机构财政投入增加了18.34亿元，收入构成中财政投入占比提高了2.36个百分点。基本医疗与基本公共卫生服务财政补助实行按标化工作量投入的方式。尽管全市实行统一的153项基本标化工作量，然而各区核定的标化工作量内涵不同；社区卫生服务机构投入主体是区级财政，各区财力存在差异，标化工作量财政投入单价通常是根据投入总额倒算出来，因此对单位工作量的投入区之间的差异较大。

2.2 社区卫生服务机构财政投入均衡性分析

上海市人口迁移速度不断加快，涌现出新城、新聚居区域，各行政区划的人口结构变化较大，社区卫生服务机构布局面临新形势。尽管机构布点在短时期内无法进行调整，财政投入可发挥引导作用，投向资源相对薄弱的区以缓解供需矛盾。

由于项目投入主要为基本建设，受辖区社区卫生服务机构建设基础影响，因而本文对各区财政投入均衡性比较采用基本支出的口径。2017年，上海市各区社区卫生服务机构基本支出补助人均219.29元。除远郊E外，郊区的人均投入高于平均水平，远郊D区最高，其次为近郊C区；除中心B区、中心A区人均投入略高于全市平均水平外，其他中心城区低于平均水平。采用变异系数来衡量区内财政投入的均衡性，即各区所属社区卫生服务机构的人均财政投入标准差与平均数的比值，结果显示中心城区的变异系数普遍比郊区低。见图2。

图2 2017年上海市各区社区卫生服务机构人均财政投入(元)及变异系数

变异系数反映区内社区卫生服务机构间财政投入的差异，差异的原因可能与社区服务中心辐射人口数量有关。泰森多边形分析将服务人口纳入分析，图3 a所示为各个社区卫生服务中心人均财政投入值，图3 b为人口密度。结果显示，中心城区浅色块较多，郊区深色块较多，即人口密度高的中心城区人均基本支出相对郊区低。这一方面可能与中心城区服务量大，在既定财政投入总额下，单位标化工作量财政投入值被摊薄有关；另一方面，由于远郊区相对来说地广人稀，社区卫生服务机构上门提供服务的成本较高，财政投入的单位工作量投入值略高。

图3 2017年上海市社区卫生服务中心人均基本支出补助(元)与人口密度(人/km2)

对人均财政投入的区内均衡度进行量化，发现中心城区的投入均衡程度最好，仅中心B区均衡度相对较差；郊区中近郊D区、近郊A区的均衡性相对较好；近郊B区、远郊A区两个区人均投入的均衡性是相对较差(见图4)。其中，近郊B区是上海近郊人口最多的区，人口分布集中在区内除南部地区以外的地方，但区内社区卫生服务中心布点较少，每个中心承担服务人口多；从图3看区内的人均投入水平差异较大，人口较少的中南部地区的人均投入水平更低。在远郊区中，远郊A区人口导入数量最多。人口集中在东部、南部，但这些区域的人均财政投入水平较低；而西部人口尚未形成聚集，人均财政投入水平比全市高。

图4 2017年上海市各区社区卫生服务中心财政投入值偏移和均衡度

3 讨论与建议

3.1 泰森多边形为财政投入分析提供了一个新的视角

泰森多边形在地理学中是一种空间分割的方法，广泛用于环境监测、城市基础公共设施建设[6]等领域。本次研究中使用泰森多边形方法，以上海全市的社区卫生服务中心为空间分割依据，确定每家社区卫生服务中心的服务范围，结合其服务范围内的人口、财政投入数据，用可视化的方法呈现各个社区卫生服务机构服务人口的人均财政投入，找出投入过低、投入不均衡区域，为提高财政投入均衡性、实现精准投入提供参考依据。

3.2 各社区人均财政投入不均衡

2017年上海市60岁以上常住人口比例达到22.3%，其中中心城区、近郊、远郊该比例分别是29.25%、19.81%和19.37%。由图1可见，上海市社区卫生服务资源配置中心城区布点更为密集，与居住人口潜在需求对应。但从区间财政对社区卫生服务机构的均衡性来看，中心城区普遍低于郊区，中心D、E、F和G区在中心城区中又相对较低。其中，中心E区人均财政投入和医疗卫生投入占财政总支出(一般公共预算支出)都低于全市平均水平，医疗卫生投入占比在16个区中排第12顺位，应加大对均衡性较低社区医疗卫生、服务机构的财政投入力度。

3.3 区域间的人口密度不断变化，财政投入应适应需求

从区内的均衡性来看，郊区财政对社区卫生服务机构投入的均衡性相对较差。这可能与郊区社区卫生服务机构的建设滞后于新城区的建设，比不上人口导入速度有关。随着城市去中心化发展及郊区新城区和产业基地的建设，近十年来中心城区人口下降较为明显，呈现常住人口向中远郊地区新城区聚集的趋势。财政投入在资源配置中应起到引导作用，在人口导入区新建或扩建社区卫生服务机构、增加医疗卫生技术人员。由于，新城区之间定位、功能不同，使得人口结构、医疗需求差异较大。在投入时，需充分考虑人口数量、年龄结构和需求。例如，定位为中心城区人口疏导的区域，如周浦(近郊A区)，2010年常住人口约15万，到2020年预计将突破80万，且老年人口比重较高。该区域医疗卫生需求总体较高。而新兴产业发展区域，如新城(近郊D区)是基于产城融合进行规划的新城区，从2006年立项建设到2016年突破70万人，至2022年预计将达到100万人，人口多、以年轻群体为主，人均资源配置标准可略低，其提供服务以常见病、突发急症为主；公共卫生可适度增加缓解亚健康、职业焦虑等服务。