贵州省公立医院负债状况及成因分析

张冰心，宋沈超

(贵州医科大学公共卫生学院环境污染与疾病监控教育部重点实验室，贵州 贵阳 550025)

长期以来公立医院负债经营已成为常态。负债经营解决医院暂时资金短缺的同时，也意味着医院以后将为此支付利息和本金，增加未来的财务负担和运营风险[1]。国家卫健委2005-2014年的卫生统计年鉴显示，我国公立医院负债规模逐年上升，2014年债务总规模已达10918亿元，资产负债率高达46%，年均债务复合增长率达到20.5%，而同期公立医院的总收入年均复合增长率仅为16%，负债增长快于收入增长，存在债务风险。为进一步控制公立医院负债经营，国家出台了《关于严格禁止县级公立医院举借新债的紧急通知》(发改社会〔2012〕3412号)、《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》(国卫发明电〔2014〕32号)等一系列文件。为了解贵州省公立医院负债状况，本文利用卫生统计年报资料对贵州省公立医院的负债状况进行了分析。

1 资料和方法

1.1 资料来源

收集贵州省医改监测的185家公立医院2014-2016年卫生统计年报资料，由贵州省卫健委提供。

1.2 统计分析方法

对贵州省185家医改监测公立医院2014-2016年的资产负债及运营情况进行统计描述，分析资产负债总额及结构、资产负债率、流动比率、长期负债率以反映公立医院偿债能力；分析资产收益率和业务收支结余率、医疗服务利润率以反映公立医院经营效率；分析在职卫生技术人员数、实有床位数、房屋建筑面积、万元以上设备总价值、100万元及以上设备台数以反映公立医院发展规模。

资产负债率=总负债/总资产×100%；流动比率=流动资产/流动负债×100%；长期负债率=长期负债/总负债×100%；资产收益率=(总收入-总支出)/总资产×100%；业务收支结余率=(总收入-总支出)/总收入×100%；医疗服务利润率=(医疗收入-医疗支出)/医疗收入×100%。

2 结果

2.1 一般情况

本次共收集185家公立医院2014-2016年报数据，占2015年贵州省公立医院总数(216家)的85.6%。其中，省级医院13家，市(州)级医院27家，县级医院145家；综合医院109家，中医医院64家，专科医院12家。

2.2 资产与负债情况

2.2.1 资产与负债总额及结构

2016年贵州省185家公立医院资产总额为486.93亿元，较2014年增长40.14%；负债总额为264.79亿元，较2014年增长43.83%。2014-2016年负债总额的年均增长率为19.93%，略高于资产总额的年均增长率18.38%，且高于13.19%的医疗收入年均增长速度，提示公立医院资产和负债规模同步扩增，负债增长快于资产增长。在资产结构中，2016年长期资产占总资产的51.13%，长期资产总额略大于流动资产总额；负债结构中，2016年流动负债170.90亿元，占总负债64.54%，较2014年增加8.28个百分点，长期负债93.89亿元，占总负债35.46%，且这一比例有下降趋势，见表1。

表1 2014-2016年贵州省185家公立医院资产负债情况 亿元

2.2.2 偿债能力

公立医院流动比率由2014年的161.46%下降到2016年的139.23%，整体偏低且逐年减小，和最优值200%有较大差距；资产负债率超过50%且呈上升趋势，3年间增长1.39个百分点；长期负债率逐年增加，3年间增长3.5个百分点，见表2。

2.3 规模发展情况

2014-2016年，公立医院在职卫生技术人员数和实有床位数年均增长率分别为10.87%和7.01%。截止2017年11月，185家公立医院共有在职卫生技术人员91,807人，较2016年同期增加10,989人，增长13.60%；共有床位95,556张，较2016年同期增

表2 2014-2016年贵州省185家公立医院偿债能力 %

加8106张，增长9.27%；房屋建筑面积逐年扩大，年均增长率为13.15%；万元以上设备总价值和100万元及以上设备台数3年来增长速度较快，年均增长率分别高达33.67%和27.66%，提示公立医院规模正快速扩张，见表3。

2.4 财务收支情况

2.4.1 收入情况

2014-2016年，贵州省公立医院总收入和医疗收入绝对值均呈上升趋势，增长率略有增加；财政收入逐年增加，在总收入中占比逐年上升但变化幅度不大，2016年财政收入增速放缓，增长率较上年下降18.15个百分点，占总收入比重为11.91%；药品收入逐年增加但增长率略有下降，见表4。

2.4.2 支出情况

2014-2016年，公立医院总支出逐年上升，年均增长率15.95%，略高于总收入的年均增长率14.86%。医疗支出的年均增长率16.51%，高于医疗收入的年均增长率13.19%，提示公立医院收支同步增加，成本增长快于收入增长。2016年增长最快的三项成本支出是人员经费、卫生材料费和药品费用，增长率分别为24.61%、21.58%和15.92%，其中人力资源成本增速最快，药品费用支出增幅最大，见表5。

表5 2014-2016年贵州省185家公立医院支出情况

2.4.3 经营效率

贵州省185家公立医院收支结余有所减少，由2014年19.46亿元下降到2016年的18.86亿元；总资产收益率和收支结余率均较低且逐年下降，2016年分别为3.87%和4.89%，较2014年同期分别下降了1.73和1.77个百分点；医疗服务利润率低且持续下滑，三年下降了5.03个百分点，见表6。

表6 2014-2016年贵州省185家公立医院经营效率 %

3 讨论

3.1 贵州省公立医院负债水平过高且持续上升，面临债务风险

贵州省公立医院负债规模逐年扩大，负债构成以流动负债为主，且流动负债在总负债中所占比例逐年上升。调查显示，公立医院的流动负债绝对值低于流动资产，因此短期内债务负担不明显；长期资产在总资产中占比虽逐年降低但仍超过50%，根据资产与负债结构的对称性原理[2]，这种资产与负债对应的结构失调，医院面临资不抵债的风险。

短期偿债能力方面，流动比率整体偏低且逐年减小，和最优值差距逐年加大[3]，说明公立医院运用流动资产变现偿还债务的能力逐年减弱，或多或少存在现金流短缺，营运资金满足不了正常的周转需要，对清偿到期债务仍有较大的资金压力。长期偿债能力方面，为保证医疗机构正常运转和其服务能力有效发挥，资产负债率一般不应超过35%[4]，而贵州省公立医院的资产负债率从52.99%上升到2016年的54.38%，远超过警戒线，且高于全国公立医院2014年40.80%的资产负债率[5]，债务风险不容忽视。同时，公立医院的资产收益率、业务收支结余率、医疗服务利润率较低且持续下滑，反映了公立医院自身盈利能力和经营效率较低，存在偿债压力。

3.2 贵州省公立医院负债成因分析

3.2.1 公立医院举债扩张规模

2014年以来贵州省公立医院在职卫生技术人员数量、实有床位数、房屋面积等资源和流动资产、长期资产等资产均大幅增加，提示公立医院规模在快速扩张。规模扩张需要巨额的资金投入，在自有资金不够、财政补助不足的情况下，势必需要通过增加负债来筹集[6]。贵州省公立医院负债增长与实有床位数增长速度基本一致，说明负债与医院规模扩张有密切关系。由于实施药品零差率等政策，公立医院不仅失去了药品收益，甚至失去了耗材收益，而医疗服务收费又被严控，使资产收益率、利润率逐年下降，公立医院生存受到威胁。在这种情况下，扩张规模和购买大型设备以获得规模效益和提高竞争力，是公立医院应对激烈的市场竞争，维持生存的重要选择。

新医改以来，为了控制公立医院举债和规模扩张，国家出台了一系列文件，如《关于严格禁止县级公立医院举借新债的紧急通知》(发改社会〔2012〕3412号)、《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》(国卫发明电〔2014〕32号)，明确提出从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备。但从贵州省公立医院负债现况可见，这些政策对控制贵州省公立医院举债经营收效甚微，说明控债首先需要解决公立医院收入和生存问题，否则举债扩张的问题将很难解决，新的负债将会不断产生。

3.2.2 运营成本持续上升

2014-2016年贵州省公立医院总支出及各分项支出逐年增加，总体上支出的增速快于收入增速。其中人力资源成本上升最快，增长了24.61%，这与在职卫生技术人员数量大幅增长相一致。其次是卫生耗材支出，增长了21.58%，医疗支出和药品支出也分别增长了17.36%和15.92%，这与公立医院规模扩张有关，也是社会物价上涨的结果。另一方面，公立医院在药品、医用耗材、设备采购、人力资源聘用等方面实行的是市场化，市场化的结果使公立医院运营成本快速上升，而公立医院的公益性属性又极大抑制了其盈利能力，使公立医院陷入微利或亏损。随着经营成本逐年提高，利润下滑，公立医院进一步扩张规模以增加服务量、提高竞争力，在当前严控医疗费用过快增长、取消药品加成、引导患者回归基层等医改大环境下，医院大幅扩张的规模和巨额债务，不仅不会带来超额收益，反而会增加运营成本。

3.2.3 政府财政投入不足

贵州省公立医院财政收入虽逐年增加，但占总收入的比重仍然偏低，2016年占比为11.91%，财政性投资占医院基本建设投资到位资金的比例为25.94%，与新医改要求的政府保障基本建设和大型设备的投入目标相差甚远[7]，且财政投入的公平性和延续性难以保证[8]。现阶段公立医院的收入主要依靠政府财政补助和医疗服务收费。医疗服务价格涨幅有限，公立医院会更加依赖于财政补助，而政府对公立医院的投入主要依据床位数和人员数，不能足额弥补取消药品加成后的政策性亏损。因此，有必要从加大财政投入、调整医疗服务价格和加强医院内部成本管理三方面改革补偿机制。

4 对策建议

4.1 各级政府应高度重视债务风险，严控公立医院举债建设经营

公立医院的规模和建设标准应与贵州省社会经济发展水平相适应[4]，应根据经济发展状况、人口规模、医疗卫生资源现状以及居民医疗服务需求合理规划配置[9]。政府部门应严格审批公立医院大型基建项目和大型医疗设备的采购[10]，对超标准、超预算和没有资金保障的建设项目严格限制，地方财政支出能保证县级公立医院的功能实现即可，而非一味地追求高精尖和大而全[11]，避免部分医院盲目扩张造成医院负债规模大幅增加。

4.2 加大政府对公立医院投入，利用财政资金化解债务风险

各级政府应承担公立医院发展的主体责任，由财政保证公立医院向社会提供医疗服务的运转资金[12]，将符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、政策性亏损以及承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等支出纳入财政预算统筹安排[13]，对因政府投入不到位而欠下的长期债务纳入同级政府财政转移支付化解。此外，可借鉴上海等发达地区的“交钥匙工程”，由政府进行卫生规划和基础设施建设，完全建设好后再交与公立医院使用[14]。

4.3 建立医疗服务价格动态调整机制，补偿医院服务成本

建议从立法层面尽快建立医疗服务价格动态调整机制，在制定各项控费政策时，考虑成本不断上升的实际，兼顾公立医院的利益。在调整方式上，按“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低大型医疗设备检查和检验价格，重点提高诊疗、手术、护理等技术劳务性医疗服务价格[15]，优化公立医院收费结构，合理补偿医院服务成本，结合全面预算管理和财务精细化管理，扭转业务收支亏损状况。

4.4 加强公立医院内部管理，建立风险预警和评估机制

公立医院应该根据当前市场经济环境和自身的收益水平来确定负债的最佳规模，将资产负债率控制在合理范围内[16]，选择对自身最有利的融资组合，控制好长期负债与流动负债的比例。同时，应根据医院自身经营特点，建立一套完善的风险预警机制及评估指标体系[17]，分析外部环境的变化趋势和规律，预测医院的盈亏情况，力求及时、准确、全面地掌握公立医院运营状态，以期在风险发生前发出信号。