乌鲁木齐市三级医院取消药品加成后运营效果分析

冯 添，姜小明

(1.新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第二附属医院，新疆 乌鲁木齐 830028)

长期以来，去除药品加成收入，厘清医疗服务价格是新医改进入深水区的重要内容，也是公立医院回归公益性的必由之路[1]。2017年，凭借县级与部分三级公立医院先行试点的经验，我国城市公立医院药品零加成综合变革全面落地，意在从根源上遏制“看病贵”这项顽疾[2]。新疆乌鲁木齐市所有公立医院自2017年9月1日起在取消药品加成的同时，改变公立医院补偿渠道，减少的收入依据7﹕2﹕1的比例来分担，即上调医疗服务价格大致承担70%，财政投入20%，余下的10%由医院通过成本节约予以弥补[3]。目前，关于新疆乌鲁木齐市此次综合改革的研究内容有限，而全新的补偿渠道关系着公立医院整体的运营与发展，对医院改革实践进行研究十分必要。本研究着重分析2016-2018年新疆乌鲁木齐市几家典型的三甲医院的经济运行与补偿现况，旨在为完善医药体制改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源及研究对象

抽取了乌鲁木齐市6所较为典型的综合三级医院(为便于描述，将医院采用A、B、C、D、E、F来表示)，通过各医院上报的2016-2018年卫生财务年报作为收集数据。其中，A医院和B医院作为乌鲁木齐市规模最大的三甲医院，汇聚了较好的医疗资源；C医院和D医院是具有专科特色的医院；C医院是一所肿瘤医院；D医院是以中医为特色的医院，并选取了两所发展一般的E医院和F医院进行对比分析。

1.2 研究方法

采用文献研究及数据对比分析，收集医药综合改革和医院经济运行的有关论文，将收集的财务数据录入Excel 2010进行整理，从医院的收支结余、收支结构、药占比、业务量及患者负担等方面的指标进行定量分析，综合评价政策的实施效果[4]。

2 结果

2.1 总体收支情况

2016-2018年，这6家不同类型三级医院的总收入都是稳步增长的，从2017年开始增幅较明显，且总体收入情况好于改革前(2016年)，随着总收入增长的同时，医院的总支出也有所增长，医院总体收支结余情况良好。其中，2016年，6家三级医院的总收入的平均水平是19.58亿元，总支出的平均水平是19.22亿元，结余的平均水平是0.36亿元。2017年总收入平均水平达到了21.42亿元，总支出的平均水平是20.75亿元，结余均值是0.67亿元。2018年，6家医院总收入均值达到了22.74亿元，总支出的均值是22.34亿元，收支结余平均水平是0.40亿元，见表1。

表1 乌鲁木齐市不同类型三级医院2016-2018年总收支概况 亿元

2.2 收支结构情况

从表2可以看出，医院收入的大部分还是来源于医疗服务收入，其次是财政收入。2016-2018年，6家不同类型医院的医疗收入均逐年递增，其中，2018年医疗收入平均水平最高，达到了21.02亿元。2017年在取消药品加成后，政府增加了对医院的投入，6家医院2017年和2018年的财政投入普遍高于2016年，D医院2018年政府财政投入增幅最大，主要是因为国家大力发展中医药事业，增加了对中医医院的投入。6家医院的药品收入在三年内呈现逐年递减的现象,2018年的药品收入均值最低，为6.28亿元。这其中A医院和B医院药品收入下降较为明显；C和D两所专科医院，药品收入下降幅度不大；E和F医院2017年药品收入不降反增。

在医院医疗收入增长的同时，6家医院的医疗业务成本也相应增长。2018年，6家医院医疗业务成本的均值最高，达到了18.97亿元。6家医院的管理费用均值在2016年与2017年基本持平，2018年是增加的，达到了2.11亿元，见表3。

表2 乌鲁木齐市不同类型三级医院2016-2018年收入结构情况 亿元

表3 乌鲁木齐市不同类型三级医院2016-2018年支出结构情况 亿元

2.3 药占比与财政补偿占比情况

2016-2018年，6家医院的药品费用占比都逐年下降。其中，2016年，6家三级医院药占比均值是41.67%，处于较高的水平。2017年，政策执行了4个月后，6家医院药占比均值是38.28%，药占比平均水平有所下降。2018年，政策执行一年多后，药占比水平显著下降，均值达到了32.10%。改革后，6家三级医院的财政补助占总收入的比例基本是持平或呈小幅度上升趋势，其中，2016年的财政补助均值是5.85%，2017年财政补助占比的均值最高，达到了6.54%，见表4。

表4 乌鲁木齐市不同类型三级医院2016-2018年药占比与财政补偿占比情况 %

2.4 门诊与住院业务量情况

2016-2018年，这6家医院的诊疗人次基本都是逐年递增的。A医院和B医院的诊疗人次明显多于其他医院，年均都在200万人次以上，且6家医院的诊疗人次均值呈现逐年递增趋势，2018年的诊疗人次均值达到了148.88万人次。6家医院的实际占用总床日数均值也是逐年递增的，2018年实际占用总床日数平均达到90.55万床日。从出院人数来看，6家医院的出院人数也是逐年增加的，改革后的出院人数多于改革前的出院人数，2018年的出院人数平均是9.96万人，见表5。

表5 乌鲁木齐市不同类型三级医院2016-2018年门诊与住院业务量

2.5 患者负担情况

2016-2018年，6家医院的每门急诊人次平均收费水平均值及每床日平均收费水平均值都是逐年递增，但门诊与住院患者的药品费用均值是逐年下降的。2018年，门急诊的次均费用均值为313.27元，药品费用均值是145.74元。对住院患者来说，改革后，2017年与2018年的每床日平均收费水平高于2016年的，2017年的每床日平均收费水平是1,658.20元，2018年达到了1,679.63元。但6家医院的住院患者的平均药品费用基本是下降的，2018年最低，为446.65元，见表6。

3 讨论与建议

3.1 医院总体收支与结余同步增长

3年内，这6家三级医院的总体收支水平随着年份的增加而递增，医院运营状况较好，与马爱霞等的结果一致[5.6]。虽然政策在2017年仅实行了4个月的时间，与2016年同期对比，医院的总体收支水平均高于2016年同期水平，并且2018年的总体收支水平是三个年度里最高的。结果表明，取消药品加成，建立新的补偿政策实施对新疆乌鲁木齐市不同类型的三级医院的经济运行有正向促进作用。相比于其他类型的医院，A医院和B医院这种规模较大的综合性医院，该政策实施正向效果更加明显，总体收支增长幅度大。

表6 乌鲁木齐市不同类型三级医院2016-2018年患者负担情况 元

3.2 财政补偿到位，药品收入逐年下降

充足、实时的财政投入可以保障医疗机构正常的运营。建议对不同类型的三级医院，分类制定相应的财政补偿额度，使政府财政发挥出最大利用率[6]。同时结果显示，药品收入在3年内呈现出下降趋势，特别实行零加成后，2018年6家医院的药占比明显下降，药品收入得到了有效的遏制。而药占比作为此次政策实施的一项重要评价指标，目前乌鲁木齐市部分医院的药品费用占比还是偏高的，要想达到国家期望的低于30%的目标，还需要多部门的协同配合，科学完善药占比的管制[7]。

3.3 医疗服务量逐年增加，患者次均费用小幅增加

2016-2018年，6家医院的门急诊患者与出院人数基本都是逐年递增的，且门诊与住院患者的平均医疗费用也是逐年递增。结果提示，药品零加成与补偿机制改革对医院的医疗服务有正向影响，但调整医疗服务价格后患者实际的费用并没有降低，患者次均费用存在小幅度增加现象。这与改革的目标，不增加患者负担有一定的距离，应进一步调整医疗服务价格。

3.4 进一步测算医疗服务成本，理顺医疗服务价格

调整医疗服务价格作为此次改革的核心补偿政策，关系到医院的整体运营。新疆此次调整医疗服务价格是将偏机器类的检查、化验费用下调15%，将体现人力价值的收入上调，如床位上调了50%，诊查上调100%，治疗上调32%，手术上调45%，护理上调200%，着重提高了医疗服务性收入。但前期的改革是较为粗线条的价格调整，改革后应考虑从新疆地区实际情况出发，在政府财政与医保基金可承受的范围内，兼顾利益链条的各方，对乌鲁木齐市现阶段的医疗服务的成本与价格进行评估，对不同级别、类别的医院区别调整，从而进一步厘清与明确更适宜的医疗服务价格[8，9]。

3.5 加快推动绩效改革，细化成本管理

近日，国务院发布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)中指出，要求全面推进三级公立医院绩效考核工作。新疆维吾尔自治区也制定和启动了三级医院绩效考核工作实施方案，为明确三级医院未来的功能定位、规范其内部管理、尽快建立现代医院管理制度，医院可以根据自身特色建立相应的绩效管理与考核方案，对医务人员的薪酬合理分配，使其回归看病本职[10]。同时，应细化医院的成本管理，增产节约，分担其他两项经济补偿政策以外的药品加成收入，减少对政府财政收入的依靠，继而提高医院内部应变能力与经济风险承担能力[11]。

综上所述，取消药品加成与新的补偿政策对乌鲁木齐市不同类型的三级医院行之有效，但医药改革是一项繁琐的系统工程，政策实施的两年内还存在着些许的问题，需要循序渐进地修正与完善[12]。