高杨,李琳,晁帅恒,段淑芬
河南科技大学附属许昌市中心医院1消化内镜工程技术研究中心,2健康管理中心,河南 许昌 461000
胃癌是一种常见且高发的消化系统恶性肿瘤,近年来中国胃癌的发病率呈逐年升高趋势,每年新发病例约100万例[1-3]。早期胃癌是指胃部恶性肿瘤侵袭仅达黏膜层或黏膜下层,尚未累及肌层,且无转移灶的疾病阶段[4-6]。多数早期胃癌患者通过手术治疗可获得理想预后,术后5年生存率可达90%左右;当胃癌组织侵袭至肌层时,术后5年生存率为50%~60%,而进展期胃癌患者的5年生存率仅为33.3%左右;若胃癌组织侵袭至浆膜层或浆膜外,术后5年生存率则不足20%[7-8]。因此,提高早期胃癌的检出率是降低胃癌患者病死率、预防疾病进展以及获得理想预后的关键。常规胃镜是既往临床上检查早期胃癌和癌前病变的主要方法,但其成像清晰度难以满足诊断要求,特别是在早期胃癌和癌前病变的鉴别诊断方面难度较高。窄带成像技术(narrow-band imaging,NBI)是一种新型光学增强成像技术,能够更加清晰地呈现病变部位黏膜表层形态和黏膜下的微血管状态。NBI联合放大内镜能够进一步提高黏膜毛细血管的成像清晰度,应用于早期胃癌和癌前病变的诊断中具有独特优势。本研究对比分析了NBI联合放大内镜与常规内镜对早期胃癌和癌前病变的诊断效果,现报道如下。
选取2017年1月至2020年6月河南科技大学附属许昌市中心医院收治的103例早期胃癌或癌前病变患者。纳入标准:①符合2014年版《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年,长沙)》[9]中的胃镜检查标准;②经病理检查确诊为早期胃癌或癌前病变;③接受NBI联合放大内镜检查、常规内镜检查、病理检验及后续治疗。排除标准:①合并严重的心、肺、肝、肾等重要器官严重病变或功能不全;②血小板严重偏低;③合并凝血功能障碍;④检查前7天内有阿司匹林等非甾体类药物应用史;⑤具有急性期呼吸系统疾病;⑥合并急性上消化道出血;⑦合并消化道梗阻、穿孔。103例患者中,早期胃癌患者49例,癌前病变患者54例;男58例,女 45例;年龄为 34~74岁,平均年龄为(52.07±5.17)岁。本研究经医院伦理委员会审批通过,所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。
全部患者接受胃镜检查前禁食禁水至少8 h,口服盐酸达克罗宁胶浆10 ml,30 min后开始检查。全部患者均由本院同一位医师实施检查操作,首先行常规白光内镜检查,寻找病灶位置并进行观察,于异常表现最显著处取材病理标本。然后行NBI联合放大内镜检查,对病灶进行逐级放大,观察病灶与周围组织间是否有界线,如果有界限,观察其形态及病灶黏膜表层微血管与微结构形态,于每个病灶表现最显著处取材2块病理标本。内镜下胃癌的诊断标准依据八尾建史教授提出的 VS(vessel plus surface)分型[10]。胃黏膜表层形态分为规则、不规则、胃黏膜结构消失;胃黏膜下的微血管形态分为规则微血管、不规则微血管、微血管消失。满足以下任一条即可诊断为早期胃癌:①胃黏膜下的微血管呈现为不规则微血管或微血管消失;②胃黏膜结构呈现为不规则胃黏膜或胃黏膜结构消失。
比较NBI联合放大内镜与常规内镜的图像质量。病灶轮廓:图像模糊,难以辨别病灶轮廓计1分;图像较模糊,但可辨别病灶轮廓计2分;图像较清晰,可辨别病灶轮廓与部分细节计3分;图像清晰,能够详细观察病灶的轮廓和细节计4分。胃黏膜表层形态:图像模糊,难以辨别胃黏膜表层形态计1分;图像较模糊,但可辨别胃黏膜表层形态计2分;图像较清晰,可辨别胃黏膜表层形态与部分细节计3分;图像清晰,能够详细观察胃黏膜表层形态和细节计4分。微血管形态:图像模糊,难以辨别微血管形态计1分;图像较模糊,但可辨别微血管形态计2分;图像较清晰,可辨别微血管形态及部分细节计3分;图像清晰,能够详细观察微血管形态及细节计4分[11]。
以病理诊断结果为金标准,分析NBI联合放大内镜和常规内镜诊断结果与金标准的一致性,计算两者的诊断效能指标(灵敏度、特异度、准确度)。灵敏度=真阳性例数/(真阳性+假阴性)例数×100%,特异度=真阴性例数/(真阴性+假阳性)例数×100%,准确度=(真阳性+真阴性)例数/总例数×100%。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析NBI联合放大内镜与常规内镜对早期胃癌和癌前病变的诊断价值。比较NBI联合放大内镜下早期胃癌和癌前病变的征象。
采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料以例数和率(%)表示,组间比较采用χ2检验;一致性分析采用Kappa检验,0.8<Kappa≤1.0表明一致性优,0.6<Kappa≤0.8表明一致性良,0.4≤Kappa≤0.6表明一致性中,Kappa<0.4表明一致性差;采用ROC曲线下面积(area under the curve,AUC)评估诊断价值,AUC>0.9为诊断价值较高,0.7<AUC≤0.9为诊断价值中等,0.5≤AUC≤0.7为诊断价值较低,AUC<0.5为基本无诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。
NBI联合放大内镜在病灶轮廓、胃黏膜表层形态、微血管形态方面的图像质量评分均明显高于常规内镜,差异均有统计学意义(P<0.01)。(表1)
表1 两种检查方法图像质量评分的比较(±s)
表1 两种检查方法图像质量评分的比较(±s)
检查方法常规内镜(n=103)NBI联合放大内镜(n=103)t值P值病灶轮廓1.96±0.42 2.94±0.51 10.900 0.000胃黏膜表层形态1.79±0.68 2.98±0.74 8.701 0.000微血管形态1.75±0.83 2.81±0.91 6.324 0.000
常规内镜与病理诊断结果的一致性良(Kappa=0.766,P<0.01),NBI联合放大内镜与病理诊断结果的一致性优(Kappa=0.903,P<0.01)。(表2)
表2 两种检查方法的诊断结果与病理诊断结果的对照
NBI联合放大内镜诊断早期胃癌的灵敏度为 93.88%(46/49),特异度为 96.30%(52/54),准确度为95.15%(98/103),分别高于常规内镜的83.67%(41/49)、92.59%(50/54)、88.35%(91/103)。NBI联合放大内镜对早期胃癌具有较高的诊断价值(AUC=0.942,P<0.01),常规内镜对早期胃癌具有中等诊断价值(AUC=0.885,P<0.05)。(图 1)
NBI联合放大内镜下早期胃癌患者中有边界线、不规则黏膜微血管、不规则表层腺管、腺间距增大的比例均明显高于癌前病变患者,差异均有统计学意义(P<0.01)。(表3)
图1 NBI联合放大内镜与常规内镜诊断早期胃癌和癌前病变的ROC曲线
表3 NBI联合放大内镜下早期胃癌和癌前病变征象的比较[n(%)]
胃癌是临床中常见的消化系统恶性肿瘤,早期胃癌患者通过手术治疗及相关辅助治疗后多数可获得理想预后[12-13]。癌前病变是恶性肿瘤形成前的重要阶段,这一阶段给予规范有效的治疗能够延缓甚至阻止病情恶变。内镜是治疗早期胃癌及鉴别诊断早期胃癌与癌前病变的重要手段[14-15]。近年来中国内镜下治疗早期胃癌的相关技术迅速发展,特别是内镜下黏膜剥离术等微创术式得到了广泛应用[16]。内镜检查对胃部病变良恶性的判断与肿瘤浸润边界的评估具有重要价值,对患者后续治疗方案的制订具有重要的指导作用。常规内镜对局部病变的清晰度较低,难以进行良恶性病变的鉴别诊断。放大内镜可对病灶及周围组织进行逐级放大显像,因此能够更加清晰地显示胃黏膜表层结构、微血管形态等,在这样的条件下采集的病理样本亦更为精准。放大内镜能够将胃黏膜局部放大几十倍甚至上百倍,可清晰显示胃黏膜腺体表层小凹结构与黏膜微血管形态的细微变化,在鉴别胃黏膜病灶的良恶性方面具有明确优势。NBI是一项新型图像质量提升技术,运用短波长及窄频带(415 nm与540 nm中心波长)照明,增加了图像清晰度,使病灶黏膜表层形态与正常状态黏膜形态的对比更加清晰,从而有效提高了早期胃癌的诊断准确率。NBI联合放大内镜能够获取更加清晰的图像,能够更加清晰地显示细微的胃黏膜表层结构和微血管形态,为早期胃癌的临床诊断提供依据[17-18]。
本研究结果表明,NBI联合放大内镜在病灶轮廓、胃黏膜表层形态、微血管形态方面的图像质量评分均明显高于常规内镜(P<0.01),提示NBI联合放大内镜能够为早期胃癌和癌前病变的临床诊断提供更加清晰的图像支持,可为早期胃癌治疗方案的制订及疗效评估提供依据。本研究的一致性分析结果显示,NBI联合放大内镜与病理诊断结果的一致性优,而常规内镜与病理诊断结果的一致性良,提示与常规内镜相比,NBI联合放大内镜对早期胃癌的诊断结果更接近金标准。本研究结果还显示,NBI联合放大内镜诊断早期胃癌的灵敏度、特异度、准确度均高于常规内镜,其准确度可达95.15%。ROC曲线分析结果显示,NBI联合放大内镜对早期胃癌具有较高的诊断价值,而常规内镜具有中等诊断价值,提示在早期胃癌与癌前病变的鉴别诊断中,NBI联合放大内镜的应用价值更高。本研究对比了癌前病变与早期胃癌患者的NBI联合放大内镜征象,结果发现,早期胃癌患者中有边界线、不规则黏膜微血管、不规则表层腺管、腺间距增大的比例均明显高于癌前病变患者(P<0.01),提示有边界线、不规则黏膜微血管、不规则表层腺管、腺间距增大可作为早期胃癌在NBI联合放大内镜下的典型表现。
综上所述,与常规内镜相比,NBI联合放大内镜可获得更清晰的图像,对早期胃癌和癌前病变具有更高的诊断价值,有边界线、不规则黏膜微血管、不规则表层腺管、腺间距增大可作为NBI联合放大内镜下早期胃癌的典型征象。