独活寄生汤治疗类风湿关节炎的临床研究进展

杨海艳，荣晓凤

（重庆医科大学，重庆）

0 引言

类风湿关节炎（Rheuristic Arthritis,RA）是一种以关节滑膜炎症为主要表现全身性免疫病，目前西医发病病因仍尚不明确，大多学者考虑与遗传、生活环境等有关。国内发病率为0.32%～0.36%，男女比例为 1：3[1]。临床上有不死的癌症之称，对患者的生活质量带来了极大的影响。

1 RA 西医病因病理

类风湿关节炎目前病因尚不能完全明确，病理表现为关节滑膜慢性炎症，逐渐发展致关节侵蚀性骨破坏、关节畸形、活动障碍等。主要借助于关节增强MRI以及关节超声，并结合实验室指标抗CCP、RF、ESR、CRP，以及临床关节症状等帮助诊断。目前诊断主要参考1987年美国风湿病协会（ACR）分类标准和2010年欧洲抗风湿联盟（EULAR）的分类标准[2]。

2 RA 西医治疗

近20年来，西医西药的快速发展极大地提高了类风湿关节炎患者病情的缓解率，但其副作用亦明显。目前RA治疗用药主要选择DMARDS、NSAIDS、糖皮质激素、植物类、生物制剂、中医药等。中医药发展至今，历代医家在治疗RA中积累了大量的临床经验，众多文献表明，独活寄生汤在抗炎镇痛、调节免疫、保护软骨等方面有很好的作用。充分总结分析相关文献，把握其证治规律，对症下药，能给患者带来更大的益处。

3 独活寄生汤治疗RA 的临床研究

3.1 独活寄生汤来源

独活寄生汤一方，首见于唐代著名医药学家孙思邈的《备急千金要方》，《千金要方·卷八》，曰“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之，不时速治，喜流入脚膝为偏枯冷痹、缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹，宜急服此方”[3]。

3.2 独活寄生汤组成与功效

独活寄生汤主要由独活、寄生、秦艽、防风、杜仲、牛膝、细辛、茯苓、当归、熟地、白芍、川芎、人参、茯苓、甘草十五味中药组成。该方重用独活为君，善祛下焦及筋骨肌肉间之风寒湿邪，尤以治疗痹证日久。臣以细辛祛风温阳，长于发散阴经风寒而止痛。桂心温经散寒，通利经脉。秦艽祛寒湿热痹，舒筋络而利血脉。防风祛风而胜湿。佐以桑寄生、杜仲、牛膝以补肝肾、强筋骨；当归、川芎、地黄、白芍养血和血，茯苓、党参、甘草健脾益气[4]。纵观全方，主祛风除湿，兼补肝肾、益气血之品，使祛邪不伤正，扶正不留邪。

3.3 独活寄生汤治疗RA 临床疗效

较多临床研究表明，独活寄生汤可以明显改善患者关节不适症状，降低CRP、ESR等炎症指标，减少副作用等。张可成[2]临床上收集了75个RA患者，对照组服用萘普生、甲氨蝶呤、来氟米特。治疗组在对照组的基础上加用独活寄生汤，两组患者关节临床症状均有明显改善，治疗组有效率明显高于对照组，不良反应较少。张俊[5]研究表明，独活寄生汤联合针灸治疗肝肾亏虚型类风湿关节炎可以明显缓患者临床症状，提高患者生活质量，同时降低RF、CRP、ESR水平，且不良反应发生率低，安全性高。王淑娟[6]通过临床实验认为在类风湿关节炎急性活动期，独活寄生汤较NSAIDS药美洛昔康片在治疗关节晨僵持续时间、20分钟步行时间、双手握力以及血沉有明显的优势，其有效率为92%。张斌山[7]在常规治疗下加用独活寄生汤治疗后患者临床症状、X射线下关节炎症改善明显。得出独活寄生汤可以明显降低关节液中炎症因子，延缓关节的软骨破坏。倪忠根、吴水仙[4]等用独活寄生汤联合甲氨蝶呤、双氯芬酸钠缓释胶囊治疗38例痹症日久的RA患者，发现联合独活寄生汤比单用西药明显降低RF、ESR、CRP、TNF-α、IL-6水平。高扬[8]在70例使用非甾体类抗炎药和激素30天的基础上分别加用独活寄生汤、独一味胶囊，观察3月发现，独活寄生汤改善关节肿胀、功能有效率为94.29%，较对照组为74.29%疗效更佳。唐宇、吴金玉[9]类风湿关节炎合并贫血与病情活动呈正相关，并通纳入120例活动期类风湿关节炎患者，在使用来氟米特片、甲氨蝶呤片基础上分别加用独活寄生汤、归脾汤，治疗后3个月后发现两组均能改善贫血症状及血红蛋白( Hb)、血小板( PLT)、RBC，但实验组疗效优于对照组。郑蕾[10]进一步通过实验表明独活寄生汤能影响T淋巴细胞亚群，降低降低CD4+细胞分数、增加CD8+细胞分数、降低CD4+/CD8+细胞比值，从而调节贫血患者免疫机制，高效恢复造血功能，治疗贫血疗效明显优于较硫酸亚铁缓释片。

3.4 不足与展望

类风湿关节炎（RA）的早期病理学改变主要为滑膜炎，晚期致骨与软骨的侵蚀性破坏、最终导致关节畸形、功能障碍[1]。目前临床研究多关注关节软骨稳定性、炎症水平变化，对关节软骨下骨质破坏、以及早期滑膜修复与稳定相关研究较少。在今后的研究中可扩宽研究范围，增强独活寄生汤适应性，为类风湿关节炎患者带来更多益处。

4 结论

从中医上来看，准确的辨证分型是治疗有效性的前提和保证：独活寄生汤具有补益肝肾，祛风除湿通络的功效，能够达到标本兼顾的原则，而现代临床试验研究及药理研究证明独活寄生汤缓解患者临床症状，降低药物副作用，降低炎症因子等实验室相关水平，且具有抗炎、镇痛、改善微循环、调节免疫等作用。因此，中医中药的发展为类风湿关节炎患者提供了更多的治疗选择，极大的提高了类风湿患者生活质量。

附：独活寄生汤治疗RA临床病例1例

患者张某某，女，62岁，2009年10月09日初诊，以“全身多关节疼痛1年”就诊。查体：双手多个指关节呈“天鹅颈”样畸形，伴触痛、活动受限。辅助检查：双手X线：提示类风湿关节炎表现。

参考1987年美国风湿病协会（ACR）的分类标准，西医诊断为类风湿关节炎，予以甲氨蝶呤10mg qw、雷公藤20mg tid抗风湿，洛索洛芬60mg tid 消炎止痛。治疗过程中患者出现全身多处皮疹伴颜面水肿，考虑剥脱性皮炎型药疹，停用甲氨蝶呤，调整为羟氯喹200mg bid+尪痹片4片 tid抗风湿治疗。半年后患者病情复发。DAS28评分6.68分。

西医诊断为类风湿关节炎（重度活动），中医诊断为痹症-肝肾亏虚、寒湿痹阻证，患者有使用抗风湿药过敏史，而独活寄生汤治疗具有祛除风湿，补益肝肾的作用，且副作用少。方药：独活15g，桑寄生 15g，川芎 12g，防风 10g，秦艽 15g，细辛 3g，桂枝 12g，当归15g，地黄12g，杜仲12g，牛膝15g，甘草6g。水煎服。日一剂，一天三次。连服10天后，患者关节疼痛明显缓解，无明显关节肿胀、晨僵，复查血沉32mm/h，C反应蛋白31.6mg/L。DAS28评分2.78分，疾病轻度活动，继续口服10剂。

1月后复诊：关节疼痛、肿胀消失，复查血沉阴性、C反应蛋白26.50mg/L。DAS28评分2.46分，患者病情稳定，继续口服独活寄生汤，门诊定期随访、用药至今。

按语：根据《中药新药临床研究指导原则》辨证为痹症-肝肾亏虚、寒湿痹阻证。四诊合参，患者年老体弱，肝肾不足，肾在体合骨，肾精亏一身骨节疼痛。肝主筋，肝血亏虚则筋脉失养，肢体拘急，麻木。复感寒湿，流注关节，则肿胀、疼痛、活动不利，留滞肌肉则筋脉拘谨、酸软疼痛。在服用诸多抗风湿药存在不良反应时，该患者以独活寄生汤作为主要治疗用药，有效减轻了关节肿胀疼痛，并改善了DAD28评分。对临床具有一定参考作用。