妊娠滋养细胞疾病血清指标研究进展

曾萧，刘亚利，王小霞，武琳琳，李红霞

（延安大学附属医院妇科，陕西 延安）

0 引言

妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)是一组与妊娠相关的起源于胎盘滋养细胞的增生性疾病，根据组织学形态可分为妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN)和葡萄胎妊娠（molar pregnancy），前者包括绒毛膜癌及临床上发生率较低的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤；后者包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蚀性葡萄胎。葡萄胎虽属于良性疾病但有数据显示大约有15%的葡萄胎患者可能会恶变为侵蚀性葡萄胎或绒癌[1,2]。目前随着检测技术及化疗药物的广泛应用，妊娠滋养细胞疾病的治疗虽然取得良好的效果[3]，但其发病机制、恶变高危因素仍有待进一步研究。胎盘生长因子（placental growth factor,PLGF）、转化生长因子β1(transformation growth factorβ1,TGF-β1)、黏附分子 CD44v6和中性粒细胞-淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）参与多种妇产科疾病的发生发展，但上诉4中因子与GTD的相关研究甚少，因此，本文对以上几个相关血清因子指标予以综述，为GTD的临床研究提供依据。

1 PLGF

PLGF是一种由人体胎盘衍生而来的血管生长因子，它的首次发现是由Maglione等从人胎盘cDNA库中通过分离和进一步的纯化而得到，且与血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)基因的碱基序列具有高度同源性,故属于VEGF家族中一员。PLGF作为一种血管生长因子具有多种分泌作用并且在滋养细胞的增殖及其分化过程中具有明显的促进和诱导作用，同时也会加快内皮细胞的生长和移动速度从而更好地保持血管一定程度的通透性，以便增强低浓度的VEGF的生物学活性的功能[4]。PLGF在新生血管形成、肿瘤生长、抗内皮细胞凋亡、癌细胞侵袭转移、胎盘绒毛膜血管的形成、胚胎的发育等多方面都有重要的作用[5]。

研究[6]显示：当细胞处于炎性细胞因子的影响和作用下时，PLGF能够在加速滋养层细胞生长的基础同时也会在一定程度上阻止了滋养细胞的正常凋亡，这可能表现为病例中发现的循环滋养细胞碎片增多常预示先兆子痫（通常有PLGF缺乏症），令人惋惜的是目前阶段在PLGF作用下所造成的遏制胎盘细胞凋亡的这一现象的具体原因还尚未摸清。PLGF在生理性妊娠中发挥重要作用, 如果PLGF表达异常, 则可能会导致病理妊娠，PLGF在正常妊娠前三个月的浓度很低，增加的时间是从第11周到第12周，在第30周达到峰值，然后显著下降[7]。体外培养[8]研究发现：滋养细胞可以表达PLGF及其受体，阻止PLGF与其受体结合，并可以在滋养层细胞中引起细胞凋亡。Oranratanaphan、李润花等[7，9]的研究结果显示：通过免疫组化方法测定，在一定变量情况下正常对照组研究对象、葡萄胎组与GTN组的PLGF阳性表达率在实验数据显示中呈逐渐上升的趋势。PLGF参与GTD的发生发展可能有以下机制：①PLGF在与其受体相遇偶联的过程中发挥作用于内皮细胞及血管从而在一定程度上加速新生细胞和血管的形成，它是一种重要的肿瘤血管调节因子，可使滋养细胞过度表达[10]。②PLGF可以使低浓度VEGF生物活性增强，VEGF是一种促进血管内皮细胞生长的高度特异性因子，故PLGF可促进滋养叶细胞的增殖与浸润。③PLGF与其受体结合并诱导白细胞浸润，导致单核细胞和巨噬细胞活化与趋化，参与炎性反应，其通常在肿瘤生长过程中起重要作用[11]，同时很大程度上在妊娠滋养细胞疾病的整个增殖浸润过程起到了加速和催化作用。

2 TGF-β1

TGF-β1是一种新进入人们视野的参与细胞增殖分化过程并从中发挥功能的超家族。就我们目前所知道的活化素、抑制素、缪勒氏管抑制素和成骨蛋白均属于此家族成员。人TGF-β1、TGF-β2、和 TGF-β3的 基 因 分 别 定 位 于 染 色 体 19q3、1q41、14q24，均含有7个外显子，因核苷酸序列具有高度同源性，故其功能相似且相互依赖, 其中TGF-β1活性最强。其作为细胞因子中的“多面手”，不仅能促进细胞转化分化、影响滋养细胞的增殖、浸润和转移、参与细胞外基质的重塑、参与新生血管的形成。此外TGF-β1还能在炎症、组织修复、免疫功能，胚胎发育等发面都起着重要调节作用。特别是对肿瘤的发生、发展具有深远意义。

母体受孕，受精卵着床后，胎盘的侵入子宫基质生长被比喻为伪恶性过程，因为它与肿瘤的发生相似，如滋养细胞浸润到子宫内膜、甚至肌层，胎盘可逃避母体免疫防御，滋养细胞失去细胞接触抑制等。在正常妊娠期间，这些恶性特征都会受到严格的身体时序调控，如果细胞周期失控，则会导致GTD的发生。符爱珍等[12，13]研究发现：TGF-β1在GTD的进程中有着不可小觑的生化作用，它一方面会在人体正常早孕滋养层细胞的生长进程中起到一定的遏制作用，在另一方面也能加速绒毛膜癌JAR细胞的增殖。研究表明[14]在肿瘤的早期出现过程中，TGF-β1 更多的是扮演抑制的角色，而在肿瘤的后期演变过程中，肿瘤细胞会逐渐提高其对于抑制因子的耐受性，从而进一步引起或者扩大癌变进程。研究[15，16]显示：TGFβ1发挥其作用的场所为合体滋养层细胞，并且通过俩种不同的分泌方式又会重新分化为新的细胞即不具有侵入性的合体滋养细胞，它削弱了攻击子宫内膜及基质的能力，从而抑制滋养细胞的增殖、浸润和转移。Bolat等[17，18]报道：免疫组化结果显示,在相同变量下，正常对照组、葡萄胎组和GTN组的TGF-β1阳性表达率逐渐下降。因此推测TGF-β1主要通过以下几种途径参与GTD的发病过程:①TGF-β1通过直接在与其相互邻近的滋养细胞上发挥作用，从而更好地在作用细胞的一系列生长迁移过程中起到一定程度的遏制作用[19]。②通过与其受体蛋白结合从而促进原来的滋养细胞进一步分化为不具有侵入性的新的合体滋养细胞[15]。③直接影响端粒酶的活性，进而影响细胞周期，从而调节滋养细胞的增生及迁移[20]。④TGFβ1通过调节VEGF表达的变化来调节血管通透性及新生圩管的形成，进而控制滋养细胞浸润及血管重塑[21]。⑤TGFβ1除了在促进整合素的表达过程发挥重要作用外同时也具有降低滋养细胞侵袭能力的作用从而更好地预防迁移进程的发生[22]。

3 CD44v6

人类11号染色体短臂所包含的CD44基因,作为大范围分布在细胞表面的一种跨膜糖蛋白,在异质性黏附方面发挥着重要的作用,由于肿瘤细胞与宿主细胞基质的相互黏着,在其侵袭转移过程中发挥着重要影响。标准型(CD44s)往往表达于正常细胞中,而另一种变异型(CD44v)通常与癌细胞的生物学特性息息相关,其中起着关键作用的CD44v6作为细胞表面黏附分子往往具有多种结构和功能,参与机体多种生理病理过程,如黏附、生长调控、逃逸、分化及游动,因此被认为既是一种肿瘤抑制因子又是一种生长侵袭促进因子。近年来国内外均有报道,发现其对妊娠的维持和发展可产生一定的作用[23],此外CD44v6作为一种反应蛋白参与了肿瘤细胞的生长及迁移[24]。

CD44v6最早在动物试验中发现,Haylock AK[25]研究发现,将大鼠转移性胰腺癌细胞株的CD44v6 DNA转染到非转移性细胞癌株后,结果显示非转移性细胞癌株也出现了转移现象,经检查发现在CD44v中表达最强的是CD44v6。由于对多种恶性肿瘤的检测中均提示伴随着CD44v6不断增高,所以目前公认CD44v6是转移相关因子,有研究发现[26],多数肿瘤的CD44尤其是CD44v6表达水平增高,被证实其与肿瘤细胞的侵袭和转移有着不同程度的相关性。Zavros Y[27]研究报道，CD44v6在胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤中的表达水平不断升高，并且与肿瘤的发生发展、侵袭转移有着密不可分的关系。张铨富等[28]报道：免疫组化结果显示，在部分性葡萄胎、完全性葡萄胎、恶变组葡萄胎组织中，CD44v6的表达表达逐渐增高。CD44v6参与GTD的途径可能有：①由于CD44v6表达不断增强,其与宿主细胞相结合,获得一定的粘附性,很大程度上造成了滋养细胞血管内皮细胞的黏附及恶性增长,使疾病不断恶化[29]。②CD44v6高表达的癌细胞具有一定的隐匿性可免于人体免疫系统识别和杀伤,从而进入淋巴结而转移,在恶变滋养细胞浸润中起重要作用。③也能通过与细胞骨架蛋白结合进而改变癌细胞的骨架构象,参与细胞伪足的形成及迁徙运动。因此可以得出在CD44v6表达阳性的肿瘤细胞中通常其侵袭和转移能力更为强大。

4 NLR

作为评价全身炎症反应的指标，NLR也被确定为多种实体瘤预后的独立危险因素[30]，并已成为近年来的研究热点。炎症反应一般通过外周血象显现出来，临床上表现为中性粒细胞数目增多以及淋巴细胞的数量减少，均与人体的免疫机制密不可分。一些学者已经开始研究NLR与GTD的关系，Guzel AI[31]等第一次将NLR 作为GTD患者预后的预测因子，原因在于侵蚀性葡萄胎患者的NLR明显高于葡萄胎患者，这项简便且具有参考价值的临床指标让研究葡萄胎预后的工作人员感到欣慰。陈等[32]研究发现：鉴于侵蚀性葡萄胎和绒癌患者反映出来的高数值的NLR，NLR作为一种独立的危险因素能够较好地预测葡萄胎发生恶变的风险，且可帮助临床医生判断哪些为高危患者，了解他们是否需要进行预防性化疗。NLR参与GTD的发生发展可能有以下机制：①由中性粒细胞所产生的多种细胞因子如血管内皮生长因子和白细胞介素-18等都均有其独特的功能，可以为肿瘤细胞生长提供合适的微环境，从而促进肿瘤细胞的生长、转移和侵袭[33,34]。②当肿瘤细胞附近中性粒细胞数量上升可能会抑制自然杀伤细胞和活化T细胞的抗肿瘤免疫这一过程从而削弱一系列免疫功能[35]。③中性粒细胞增多和淋巴细胞减少症的联合作用可能导致高NLR，从而促进血管生成并抑制抗肿瘤反应性，最终导致肿瘤生长和进展。

5 展望

综上所述，细胞因子PLGF和TGF-β1、黏附因子CD44v6和血清炎性指标NLR都与GTD的发生发展密切相关，还可能具有预测GTD预后的价值，因此，可以通过在疾病早期进行相关血清学检测，确定GTD的高危因素，为临床早期干预及积极治疗提供依据，既能起到积极地预防作用，也能过早地对高危人群作出有效的预警和针对性治疗从而降低恶变率。当然，任重而道远，这些血清学指标更待进一步临床研究证实。