PBL 模式下耳鼻喉科住院医师手术教学体会

刘湘，陈舒华

（佛山市第二人民医院，广东 佛山）

0 引言

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。占据了医学终生教育的承前(医学院校基本教育)启后(继续医学教育)的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在。我国正处在住院医师规范化培训探索阶段，需要对不同模式进行探讨、分析、总结。耳鼻喉科作为一门专业性较强的学科，初学者掌握起来有一定的难度，这给临床教学增加了难度。耳鼻喉科手术大多数为内镜辅助下手术，术野相对较小，再加上各项手术技术尚未形成统一规范模式，这使得住院医师学习难度特别大。如何高效培养耳鼻喉住院医师手术能力一直是热点问题之一。PBL是以问题为导向的教学方法(problem-based learning)，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主。以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。现对我科自2016年以来对耳鼻喉专业的住院医师进行PBL模式下手术教学进行总结汇报如下。

1 关于PBL 教学

PBL 模式是1969 年由美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学 首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法[1]。PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中;它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。

2 PBL 教学模式在耳鼻喉科手术教学中的应用

近年来比较流行的一种手术理念是精细化、程序化操作与质控为一体的外科手术模式[2,3]。将耳鼻喉常规手术（内镜为主）以精细化、程序化方式进行培训，可减少术者因培训、技术和经验的不同而造成手术效果的差异，同时可缩小并发症发生率的差距[4]。传统模式的特点是“师傅带徒弟”，学生主要以“看”为主，积累一定经验后，老师一步一步教，学生主观能动性不足，缺乏独立思考的机会，是被动学习模式。PBL 将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。

以儿童腺样体肥大的鼻内镜手术为例，PBL的教学思路为：学生的前期准备—老师在学生操作时提出问题—学生自行思考回答并提出问题—老师总结。

2.1 学生的前期准备

在手术操作之前，首先，带教老师要求每位学员必须掌握手术的适应和禁忌症；掌握疾病的病理生理、鼻部（鼻咽部）基本解剖、鼻内镜手术基本操作要点、鼻内镜进镜的技术和方法。主要依靠学员通过手术跟台观摩、查阅文献、观看视频等方式自学，尽快掌握上述内容。

2.2 老师在学生操作时提出问题

手术操作时，住院医师按照鼻内镜手术分解步骤进行手术，带教老师以问题形式进行启发性的诱导，使学生能主动的思考。例如术前询问术前准备有哪些？让学生主动回忆有无询问病史，病史询问是否充分、患者有无呼吸、循环等系统疾病，明确手术适应症和禁忌症，是否已向患者家属完整清楚的解释说明手术的术中、术后可能出现的风险，家属是否签署手术同意书。手术时如何规范操作步骤，通过提问让学生主动思考手术步骤、手法运用。术中见出血时，诱导性提问如何止血，本类手术术后注意事项，以加深住院医师印象。术后由住院医师先书写手术记录，以掌握如何使用标准术语书写手术记录，同时再次促使住院医师再一次回忆巩固手术相关要领步骤。通过这些问题，将理论知识始终贯穿在临床教学工作中，坚持贯彻PBL模式，做到以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，理论联系实践，使住院医师能“知其然，知其所以然”。

2.3 学生自行思考回答并提出问题

住院医师通过认真思考后回答老师提出的问题，若有欠缺部分，可有共同学习的其他同学进行补充回答，同时带教老师也可以再进一步提问，引导住院医师们进一步思考。如儿童鼾症如何诊断，如何判断手术时行单纯的鼻内镜下腺样体摘除术，何种情况下需合并行扁桃体摘除术，手术后患者的饮食、护理、用药注意事项如何指导，带教老师在整个教学过程中要体现其引导和启发的作用，同时要注意因材施教，使学生对学习目的能够达成共识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。

2.4 带教老师归纳总结

耳鼻喉科的手术（以鼻内镜手术为例）是一门技巧性很强的手术技术，操作的多样性变化给住院医师的学习增加了难度，耳鼻喉科大部分手术都可术者独自完成的特点，让住院医师缺少操作和练习的机会，从而使部分初学者出现畏难情绪。通过PBL教学模式培训3月，鼻科轮转的住院医师都可独立完成本类手术。耳鼻喉手术学习“step by step”方式可以顺利进行，住院医师都表示此种教学方式能促使他们灵活运用临床思辨能力，对提高诊疗水平帮助很大。

通过带教老师与住院医师的互动式学习，在掌握基本知识的同时，加深了对疾病的诊断和治疗作用，对住院医师的学习积极性、主动性和学习兴趣都有了非常大的提高。

3 体会

耳鼻喉住院医师培训中，学习手术操作是其中一项重要的培训内容，我们在培训学生时不应仅仅停留在学习手术技术层面，还应注重培养住院医师临床思维，学会病例分析。培养出住院医师的临床诊断和鉴别诊断思路，结合病人影像学资料分析手术入路和步骤。使得我们的住院医师认识到临床工作中手术治疗只是疾病治疗的一部分，学习手术要学会全局观。我科在应用PBL教学方法带教过程中，带教老师发挥引导作用，及时指出住院医师临床工作中的不足，住院医师在临床实践中遇到问题自己寻找答案，鼓励住院医师提出问题，带教老师进行启发性的回答，同时鼓励住院医师针对实际操作的问题或临床实践中遇到的问题积极查阅相关资料和文献，积极与同学或老师进行讨论。在PBL模式指导下，采用“精细化程序化的手术方式”理念对耳鼻喉外科基本手术进行规范化和标准化的分解和教学，可以增加对关键手术步骤的质量控制的作用，对提高手术疗效，减少手术并发症有很好的作用。并且在进行手术操作培训的同时，还同步进行了临床思维能力的训练，使耳鼻喉科住院医师在临床工作中对疾病的诊治能全面化，对手术治疗方案能做到“胸有成竹”。

通过研究发现，PBL教学模式不仅使耳鼻喉住院医师对手术的理解和操作有所提高，还有利于住院医师勤于思考、善于学习思考的学习习惯的培养，能全面提高耳鼻喉住院医师的临床思维能力和实践能力。同时，PBL教学模式对带教老师的综合素质的提高也有很大的帮助。带教老师通过问题设置和引导，可以更好的发挥教学效应。

综上所述，PBL教学模式在培养住院医师时能做到临床思维培训和外科手术能力培训兼顾，提高学习效果，极大限度的提高住院医师临床工作的主动性和积极性，减低临床失误，是一种值得推广和进一步研究的教学模式。