颅内动脉瘤开颅夹闭手术麻醉及巡回护理

王雅静，李梦

（联勤保障部队第九八八医院麻醉科，河南 郑州）

0 引言

颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysms，IA）是指发生在颅内动脉血管壁上的异常向外的瘤样凸起。该病的发病率统计比较困难，尸体中发现率约为0.25%-7.9%，在任何年龄段都可发病，其中以40-60岁常见，小儿比较少见，男女差别不大[1]。动脉瘤破裂引起的出血，多表现为蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH），动脉瘤第一次出血的病死率约为30%-35%，第二次出血的病死率上升至60%-80%，即便侥幸存活，也会遗留残疾。

1 术前访视

（1）护理方面：患者面对手术都会感到紧张和焦虑，消除患者的不安情绪，好充分身心准备，协助患者尽快的适应手术室环境，手术室护士于手术前一天到患者所在科室访视患者，查阅患者的相关检查，和手术医生沟通了解患者手术的特殊需要，手术方式，器械有无特殊要求，并到患者床前，核对患者身份，评估患者的血管、皮肤、胖瘦、肢体活动、有无其他疾病和过敏史等，告知患者手术前应保持平静的心态，良好的睡眠。术前8小时禁食、4小时禁水，不喝酒，不吸烟，不化妆，并修剪指甲。由于手术要求需要将头发剃光，并向患者解释清楚，以免患者紧张。

（2）神经功能状态的判断：麻醉前我们要的评估患者的神经功能状态：对于合理选择麻醉药物及麻醉药物的管理、预测病人的恢复程度有很重要的作用[1]。对于SAH的病人，神经外科医师常用的病情分级方法有Hunt-Hess分级、Botterell分级，间接评估出血常用Fisher分级，此外还有世界神经外科医师联合会（World Federation of Neurologic Surgeons，WFNS）标准分级，这些分级标准的共同特点是级别越高，说明患者的病情越重，术前脑损伤越重，术后恢复效果越差，术中的麻醉需要引起麻醉医师及巡回护士的重视[2-3]。

（3）心律失常：SAH的病人心律失常发生率较高。常见的异常包括Q-T间期延长、T波低平或倒置、S-T段压低等。术前访视时，常常发现患者的心肌酶、床旁心脏彩超会出现心肌酶升高、心肌灌注不足、左心室壁运动异常均有报道[4]。如果患者有心肌酶升高，此种情况，术前访视时，一定要提醒神经外科医师注意患者有无心肌梗死发生的可能，是否已请心内科等相关科室会诊，评估该病人的手术风险，并告知患者及其家属知情。

（4）纠正血容量不足：SAH患者容易发生低血容量。原因包括：长时间的卧床、进食差负氮平衡、高颅压长期脱水治疗、自主神经系统调节不良等因素。术前等待的时间越长，患者的低血容量发生的可能性越大，程度越严重。手术麻醉科术前访视时，一定要注意患者近日的血压情况，术前巡回护士同样也要注意患者的血压，做好术中输血的准备。

（5）电解质紊乱：SAH的患者还存在中枢性脑耗盐综合征，肾脏排钠异常升高，导致低容量性低钠血症[5-6]。另外，SAH的患者还有低钾血症，可能与患者的进食差，钾离子摄入量不足，甘露醇利尿排钾所致，若血钾过低，患者术后的呼吸肌无力，复苏时间将会明显延长，甚至影响术后的呼吸功能。术前巡回护士必须注意患者的生化、电解质化验单。

2 麻醉前用药

麻醉前用药的目的是消除患者的紧张情绪及由其引起的血压升高，防止动脉瘤再次破裂出血。但是用药应当避免抑制呼吸及颅内压升高。Hunt-Hess分级Ⅰ、Ⅱ级的病人，多数患者神志清楚，颅内压接近正常，可给予咪达唑仑。对于Hunt-Hess分级Ⅲ级以上或更重的病人，通常不用术前镇静药。

3 麻醉诱导

麻醉诱导插管期的关键、最主要的问题是预防气管插管时引起的血压升高、心率增快、心律失常等心血管副反应，预防动脉瘤破裂。我院常用的药物为：芬太尼6-8ug/kg、罗库溴铵0.1-0.12mg/kg或异丙酚2mg/kg或依托咪酯0.4-0.5mg/kg，当肌松药物起效后，放置喉镜时可给予咽喉或气管内喷雾1%丁卡因或2%利多卡因2mL，显露声门，然后插管[7]。争取整个插管过程在20秒内完成，因为持续时间越久，患者的心血管副反应越重。如果插管困难，每次操作也不要超过20秒。必要时，可给予艾司洛尔30~50mg和尼卡地平0.5mg，防止血压过度升高及心率过快。另外，还可考虑纤维支气管镜辅助气管插管。

4 手术过程护理

根据手术需要备齐各种仪器，器械，吸引气瓶（2个），一次性物品，建立两条静脉通路，一条供输血、输液用，一条接上三通分别供全麻用药和使用降压药，并协助医生摆放体位，做好预防压疮措施。连接仪器设备，术中严密观察血压和尿量的变化，积极配合麻醉医师调节血压。由于此类手术术中需降低颅内压和控制低血压，但老年人和高血压病人不可过低，否则可致脑缺血，临时阻断某个大动脉时，一定记录阻断时间，阻断时间不超过20分钟，在15分钟时需要开放1次，间隔5分钟左右，需要时在进行夹闭。

5 麻醉监测

麻醉的基本监测包括：心电图、无创血压、脉搏、血氧饱和度、体温、术中尿量等。为了在术中动脉瘤破裂后快速补液及监测中心静脉压，我们通常会在麻醉后放置中心静脉导管，以锁骨下静脉多用。另外，对于心功能较差的，可考虑放置漂浮导管、经食道超声多普勒、心阻抗血流图等，也有报道采用。

6 麻醉维持

可以采用静脉、吸入或复合麻醉，术中麻醉药注意控制好麻醉深度，控制呼吸，适当过度通气，维持呼气末二氧化碳在3.7-4.0kPa（28-30mmHg）。适当的控制降压可降低脑动脉血管的张力，有利于神经外科手术医生的操作，降低动脉瘤破裂的风险。我们一般将患者的平均动脉压控制在7.3-8.0kPa（55-60mmHg）。

7 术毕安返

此类手术后，不等患者醒来，尽快送往神经外科重症监护室，给予呼吸机辅助呼吸、吸氧。在送病人的途中，作为巡回护士，提前检查简易呼吸机氧气是否充足、漏气，连接气管插管时，注意保证接头处的严密性，避免漏气，送病人途中，带上简易心电监测仪，注意观察患者的心率、血压及血氧饱和度。

综上所述，动脉瘤的手术麻醉是一项很复杂、很严谨的工作，从手术前的神经功能状态的判断、心律失常、血容量电解质紊乱，到手术麻醉前用药、麻醉监测、麻醉诱导、麻醉维持、再到术毕的气管插管，每一项操作，对于麻醉师及巡回护士一丝不苟的配合的所有的工作，都是减少术中患者的血压过度波动/颅内压过高导致动脉瘤的再次破裂及保护正常的脑组织做准备。只有这样，动脉瘤患者的预后才能良好，生活质量才能有所提高。