腹腔镜胆道镜联合钬激光治疗难取性胆管结石的临床效果观察

汪启乐，冯 伟，林 斌

徐州医科大学附属宿迁医院肝胆胰外科，江苏 宿迁 223800

胆管结石是一种较为复杂的胆道外科常见性和难治性疾病，在结石性胆道疾病中发病率占80%，病变范围广，其术后结石残留率和结石复发率均较高，并且术后常伴有胆道出血、胆漏、肝功能损伤、术后全身炎症反应综合征（SIRS）等并发症的发生［1］。 胆管结石长期反复发作，可造成胆汁淤积及胆管机械性损伤，从而引起胆管慢性炎症甚至肝内胆管癌（ICC）的发生［2］。随着现代医疗技术的不断发展，腹腔镜和胆道镜技术被越来越多的医生和患者所接受，已经在临床上得到了广泛应用，其除了具备操作简单、创伤性小、安全性高、术后恢复快等腹腔镜特有的优点外，还可以完整的保留Oddis 括约肌的生理功能，逐渐取代了传统开腹手术治疗［3］。但是腹腔镜和胆道镜技术也存在其一定的局限性，对于临床上那些直径大于1 cm体积较大的、嵌顿性及铸型的被称之为难取性结石的，则很难用活检钳及取石网篮直接取出［4］。对于这种难取性胆管结石，则不适用于单纯的腹腔镜和胆道镜手术，临床上目前常用的方法是在腹腔镜和胆道镜手术的基础之上联合激光碎石技术。钬激光属于一种新型的外科激光手术，其主要应用脉冲进行激光碎石，是一种高效的外科激光技术［5］。本研究通过徐州医科大学附属宿迁医院收治的50例难取性胆管结石患者，来观察腹腔镜胆道镜联合钬激光治疗难取性胆管结石的临床效果，现将研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年6 月—2019 年6 月徐州医科大学附属宿迁医院收治的50 例难取性胆管结石患者，纳入标准：所有患者经术前CT和（或）磁共振胰胆管造影（MRCP）检查并经手术中胆道镜探查证实为难取性胆管结石。根据相关文献及工作经验把难取性胆道结石界定为：巨大嵌顿性结石；直径>1 cm 的肝内胆管结石；铸状鹿角形结石；2-3 级胆管以上的肝内胆管结石；T 管窦道相对狭窄的术后胆道残余结石［6-7］。排除标准：（1）有腹腔镜手术禁忌证者；（2）高龄合并有严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍者；（3）有胆道出血倾向，手术视野不清者；（4）有胆道狭窄、胰腺炎、急性化脓性胆道炎等严重胆道系统疾病者。将50例患者随机分为2 组，观察组25 例，其中男12 例，女13例，年龄25～58 岁，平均年龄（43.0±6.1）岁；对照组25例，其中男10 例，女15 例，年龄27～55 岁，平均年龄（42.0±5.9）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。所有患者均为知情同意，并签署相关协议。

1.2 方法

1.2.1 设备：奥林巴斯纤维胆道镜及电视监视系统；广州市普东光电科技有限公司钬激光器（HZ 系列），波长2.1 μm，光导纤维半径200 μm。

1.2.2 手术方法：（1）对照组行腹腔镜联合胆道镜手术治疗：取仰卧位，身体左倾30°，采用全麻下“四孔法”建立人工气腹，气腹压力为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经操作孔向腹腔内置入腹腔镜及相关操作仪器，解剖胆囊三角，分离出胆囊管和胆囊动脉，游离胆囊管并夹闭，暂不切断切除做牵引。使胆总管充分暴露并纵向切开，经剑突下穿刺孔及胆总管切口置入胆道镜，对胆总管结石情况进行探查，通过取石网取出结石，最后彻底清洗胆总管。在确认无结石残留后，放置T 管引流，线缝合胆总管切口，关闭腹腔。（2）观察组采用腹腔镜胆道镜联合钬激光治疗：从剑突下操作孔将胆道镜置入胆总管，先探查胆总管壁和胆管结石分布情况，在腹腔镜联合胆道镜操作的基础之上，将经胆道镜器械孔置入钬激光光导纤维，肝内胆管由胆道镜操作孔置入激光导丝，导丝头部超出胆道镜1.5 cm，在红外线指示灯的引导下对准结石表面中心位置进行接触照射碎石。钬激光输出功率8～15 w，脉冲率10 P/s（脉冲/秒），脉冲能量1.5 J／P（焦耳／脉冲），根据术中情况随时调整钬激光器输出功率、脉冲频率及能量等参数，使用高压泵冲洗系统，由胆总管切开处冲出碎石后结石。结石取净后，冲洗肝内外胆管。两组患者术后均常规放置T 管引流，待2～4周后造影检查胆道有无残留结石，后期随访有无结石复发。

1.3 观察指标

相关手术指标：手术时间、术中出血量、住院时间、首次排气时间；手术后两组患者的CRP、PCT 值对比；中转开腹率、结石复发率、应激反应发生率及胰腺炎、胆道出血、胆漏、肝功能损伤等并发症发生率等指标比较。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标比较

观察组手术时间平均（93.82±29.53）min 较对照组（115.24±31.01）min 缩短，首次排气时间平均为术后第（1.93±0.52）天，较对照组第（2.51±0.41）天明显提前，P 值均小于0.05，差异具有统计学意义，观察组平均术中出血量及住院时间分别为（63.87±12.77）ml、（7.34±1.67）d 较对照组（69.54±11.91）、（8.23±2.42）略有减少，但差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者相关手术指标对比（±s）

表1 两组患者相关手术指标对比（±s）

组别对照组（n=25）观察组（n=25）t p手术时间（min）115.24±31.01 93.82±29.53 2.5＜0.05术中出血量（ml）69.54±11.91 63.87±12.77 1.62＞0.05首次排气时间（d）2.51±0.41 1.93±0.52 4.38＜0.05住院时间（d）8.23±2.42 7.34±1.67 1.51＞0.05

2.2 两组患者手术前后患者的CRP、PCT 值对比

两组患者术前1 d 的CRP、PCT 值均差异无统计学意义（P＞0.05），但术后1、3 d 观察组术的CRP 值分别为（26.19±12.33）、（15.56±5.99）mg/L，PCT 值（3.89±1.88）、（1.78±1.65）μg/L 显著低于对照组CRP 值（38.12±11.27）、（26.43±5.76），PCT 值（5.32±1.25）、（2.85±1.33），P＜0.05，差异具有统计学意义，见表2。

2.3 两组患中转开腹率及术后相关数据比较

所有患者均取石成功，均未出现胆漏，术后患者出现胰腺炎1 例，肝功能损伤2 例均为对照组，胆道出血3 例，其中1 例为观察组。观察组并发症发生率为4.00%（1/25），明显低于对照组20.00%（5/25），P＜0.05，差异有统计学意义。观察组患者出现应激反应（包括SAS 评分采用焦虑自评量表［8］评估，分值80 分，焦虑 越重分值越高。）心率、血压（舒张压、收缩压）、呼吸等指标改变）1例，应激反应发生率4.00%（1/25）明显低于对照组24.00%（6/25），P＜0.05，差异有统计学意义，无中转开腹及结石复发。对照组中转开腹3 例，术后2～4 年内出现结石复发4 例，中转开腹率12.00%（3/25），结石复发率16.00%（4/25）较观察组明显升高，P＜0.05，差异有统计学意义，见表3。

表2 两组患者手术前后患者的CRP、PCT值对比（±s）

组别观察组（n=25）对照组（n=25）CRP（mg/L） PCT（ug/L）tP术前1 d 9.49±3.32 9.55±3.12 0.065＞0.05术后1 d 26.19±12.33 38.12±11.27 3.57＜0.05术后3 d 15.56±5.99 26.43±5.76 6.50＜0.05术前1 d 0.56±0.11 0.54±0.21 0.42＞0.05术后1 d 3.89±1.88 5.32±1.25 3.17＜0.05术后3 d 1.78±1.65 2.85±1.33 2.52＜0.05

表3 两组患中转开腹及术后相关数据比较 例（%）

3 讨论

胆石病在我国是一种高发性疾病，其发病率约为10.2%，而其中胆管结石就占比将近30%［9］。胆管结石为肝胆外科常见的难治性疾病，具有取石不彻底，复发率高的特点，在我国据统计，肝内胆管结石患者在手术后取石不彻底发生率高达40%～70%，病例中约有30%需要再次进行取石手术［10］。随着医学技术的不断发展，微创技术越来越被广大患者所青睐，在治愈疾病的基础之上使手术患者的内环境维持在最佳的稳定状态、尽可能的减小手术创伤、全身炎症反应最轻及愈合瘢痕最小是微创外科的最终目的。钬激光作为一类新型外科手术辅助治疗方法，其优势包括对周围组织热损伤小、碎石效果好，对周围组织碎石冲击力小等［11］；钬激光治疗胆总管结石安全性、有效性受到国内外专家的广泛认可［12-13］；同时对于嵌顿型胆管结石在胆道狭窄处可进行钬激光切割，从而进一步缓解胆道狭窄，减少胆道的损伤及缺血状况，腹腔镜胆道镜联合钬激光能够对深处结石进行彻底碎石，进而减少开腹的机率。本研究结果显示，腹腔镜胆道镜联合钬激光组患者手术时间短于对照组，首次排气时间较对照组明显提前，据分析是由于钬激光的高效碎石减少了手术中取石次数及取石时间，手术时间的缩短，有利于缩短病人术中麻醉的时间，使手术对病人造成的创伤大大减少，有利于患者术后机体的恢复。腹腔镜胆道镜联合钬激光组术后1、3 d 的CRP值较对照组比较显著降低，这一结果与相关腹腔镜联合胆道镜治疗结石等研究［14］一致，提示观察组患者术后身体的炎症反应的活跃程度显著低于对照组，这可能与手术切口小、机体受到的创伤小、机体胆管结石清除是否干净等有直接关系。本研究中腹腔镜胆道镜联合钬激光组未出现中转开腹和结石复发，术后仅1 人出现胆道出血，无出血胰腺炎、胆漏、肝功能损伤等并发症，并发症发生率4.00%低于对照组。比较两组应激反应，腹腔镜胆道镜联合钬激光组就有1 例患者出现应激反应，而对照组有6 例患者出现应激反应，腹腔镜胆道镜联合钬激光组应激反应发生率明显低于对照组，对于较大体积、嵌顿性、铸型等难取性胆管结石，单纯使用腹腔镜联合胆道镜难以取出，常常需要进一步的开腹处理，给患者带来了二次伤害，同时也引起患者的心率、血压（舒张压、收缩压）等指标的改变，患者机体发生应激反应的几率大大增加。综上所述，腹腔镜胆道镜联合钬激光治疗难取性胆管结石降低了手术对胆总管以及胆总管周围组织的损伤，胆道及周围组的完整性和正常生理功能得到保证，是一种创伤小、结石残留率低、并发症少、结石复发率低的新型微创手术方式，为治疗难取性胆道结石开辟了新的治疗途径。