非静脉曲张性上消化道出血急诊胃镜金属夹止血病例的特点分析

张 鹏

北京市房山区第一医院消化内科，北京 102400

急性非静脉曲张性上消化道出血是一种常见的消化系统急危重症疾病，该病具有高发病率及高死亡率的临床特点，严重影响患者的身心健康，也给我国卫生经济带来了沉重的负担。随着我国老龄化进程的加快，饮食作息不规律，患有较多基础疾病以及长期使用药物等诸多因素，容易发生急性非静脉曲张性上消化道出血[1]，这给临床上管理急性非静脉曲张性上消化道出血带来了新挑战。本文总结非静脉曲张性上消化道出血急诊胃镜下金属夹止血病例临床资料，为临床医师诊治该病提供新思路、新方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2016 年1 月—2019 年12 月间北京市房山区第一医院收治的非静脉曲张性上消化道出血急诊内镜检查患者300 例，根据患者出现呕血、黑便及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等症状且均经胃镜检查符合非静脉曲张上消化道出血的诊断标准[2]。300例患者中，金属夹止血组26例，非金属夹组274例。

1.2 治疗方法

所有患者在治疗过程中均监测生命体征，常规给予禁食、吸氧、补液以维持水电解质与酸碱平衡，应用质子泵抑制剂。对于伴有失血性休克患者先给予输血、扩容等抗休克治疗，待患者生命体征相对平稳时再进行电子内镜检查，使用金属夹夹闭出血病灶或血管。

内窥镜（Fujinon EG-590WR， EG-600WR），金属夹（南京微创和谐夹，Mico-Tech，ROCC-D-26-195），注射针（Cook 一次性使用静脉曲张注射针MHI-1,国械注进20153152915）。

1.3 观察指标

分析两组患者性别、年龄、出血时间、临床症状、血红蛋白及尿素氮水平、病因、溃疡Forrest分型、金属夹即刻止血率及72 h内再出血率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非静脉曲张性上消化道出血急诊内镜检查患者特征

300 例非静脉曲张性上消化道出血急诊内镜检查患者中男性174 例，女性126 例；年龄20～84 岁，平均年龄（56.15±12.40）岁；出血时间3 h～11 d，平均出血时间（3.45±1.38）d。临床症状黑便286例，呕血112例，便血6例，上腹部不适106例，心悸96例，出汗85例，伴有烧心75 例、乏力62 例、头晕48 例、一过性意识丧失11 例。诊断结果为胃溃疡合并出血110 例，复合性溃疡合并出血91例，十二指肠溃疡合并出血81 例，贲门黏膜撕裂11 例，剥脱性食管炎合并出血2 例，十二指肠憩室4 例，Dieula⁃foy’s 病1 例。血红蛋白水平56～142 g/L，尿素氮7.84～35.78 mmol/L。

2.2 金属夹止血组与非金属夹组患者特征对比

两组患者男性多于女性（22∶4 和152∶122），平均出血时间（1.02±0.25）d 和（3.61±1.33）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；平均年龄（59.71 ±9.03 ）岁和（56.02±12.06）岁，血红蛋白水平（96.46±27.05）g/L 和（94.61±24.20）g/L，尿素氮（16.05±6.96）mmol/L和（16.53±7.42）mmol/L，差异无统计学意义（P＞0.05）。金属夹组呕血、便血、腹痛、心悸、出汗、晕厥的发生率高于非金属夹组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。金属夹组诊断结果为十二指肠溃疡合并出血9 例，胃溃疡合并出血9 例，贲门黏膜撕裂4例，复合溃疡并出血1例，十二指肠憩室2例，Dieulafoy’s病1例。

表1 金属夹组与非金属夹组特征对比

2.3 金属夹组溃疡患者Forrest分型

金属夹组溃疡患者Forrest 分型为Ia 型5 例，Ib 型7例，IIa 型6例，IIb型1例。内镜下可见正在大量出血或血管断端。

2.4 胃镜下金属夹止血效果

即刻止血率26/26（100%），术后72 h 内再出血2 例（2/26，7.7%），复查胃镜发现均为金属夹脱落，再次金属夹止血成功。非金属夹组再出血18例（18/274，6.6%），差异无统计学意义（χ2=0.048，P＞0.05）。另有3 例金属夹止血失败改粘膜下注射1∶10 000肾上腺素生理盐水，2例为胃溃疡，大小2.0～3.0 cm，1 例为十二指肠后壁溃疡，溃疡面积1.5×1.5 cm，溃疡面积均较大，弥漫渗血，周围黏膜水肿明显，金属夹脱落，改为黏膜下注射，出血停止。

3 讨论

急性非静脉曲张性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。年发病率50/10 万～150/10 万，死亡率6%～10%[3]。在北美和欧洲，大约80%～90%的上消化道出血急性发作是由非静脉曲张引起的，其中大部分为消化性溃疡和胃十二指肠糜烂[4]。在我国，常见原因有：消化道溃疡、急性胃黏膜病变、肿瘤和食管贲门黏膜撕裂综合征等[5]，其中，消化性溃疡出血仍然是上消化道出血的最主要原因[6-7]。本研究发现，非静脉曲张性上消化道出血急诊胃镜检查患者中，男性多于女性，且以中老年患者为主，临床症状以呕血、黑便、上腹痛、心悸、出汗等为主，诊断以消化性溃疡合并出血为主，其次为贲门黏膜撕裂、十二指肠憩室、剥脱性食管炎、Dieulafoy’s 病，大部分患者血红蛋白下降、尿素氮升高。

在积极地液体复苏维持血流动力学稳定的基础上，需要紧急进行药物、内镜、介入或者手术迅速止血，才能取得满意的治疗效果[8]。近些年以来，由于消化内镜技术的迅速发展，因该技术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点而容易被患者所接受[9]。内镜下常用的止血方式包括：喷洒止血、注射止血、金属夹止血等。本研究中金属夹组患者，男性明显多于女性，以中老年患者为主，呕血、便血、腹痛、心悸、出汗、晕厥的发生率高。疾病以消化性溃疡合并出血比例最高，贲门黏膜撕裂亦占有较高的比例，少见疾病为十二指肠憩室、dieulafoy’s 病，消化性溃疡Forrest 分型Ia 型、Ib 型、IIa 型、IIb 型再出血率22%～55%[10-12]，因此需要急诊内镜下金属夹止血，本研究结果与指南推荐一致。金属夹止血具有即刻止血率高、72小时再出血率低的优点，与文献报道一致[13]。

本研究中，有三例患者金属夹治疗失败，考虑原因为：（1）溃疡面积大，出血弥漫，加之组织脆造成金属夹夹闭困难。（2）出血部位位于十二指肠后壁，金属夹不易到达，空间狭小，操作不便。金属夹止血失败可给予黏膜下注射肾上腺素，术后大剂量PPI、奥曲肽静脉泵入，部分患者出血停止，但是需严密观察患者病情变化，如果出血不能停止，需外科或介入治疗。近年研究报道对于溃疡面较大、溃疡周围疤痕形成、裸露血管位于溃疡面的中央或者特殊部位的溃疡，考虑常用的内镜下止血措施无法止血的患者，荷包缝合法取得了较理想的疗效[14]。OTSC吻合夹止血是近年开始使用的止血方法，但因为价格昂贵，尚不能普及使用。

综上所述，急性非静脉曲张性上消化道出血发病率高，病情重，病因繁多，需要金属夹止血患者病情较重，周围循环衰竭的发生率高，急诊内镜检查对于明确病因至关重要，金属夹止血具有良好的止血效果，操作简便，适合广泛开展。