跗骨窦切口微创手术治疗跟骨骨折疗效分析

刘华根，笪巍伟，范立洪，万春飞

扬州市中医院，江苏 扬州 225000

跟骨骨折是足踝常见骨折，占所有骨折的2.0%，约75%为关节内骨折[1]。跟骨骨折多由高能量损伤引起，软组织损伤常较严重，处理不正确容易发生切口不愈合[2]。既往常采用L 形外侧扩大切口治疗跟骨骨折，该手术入路对骨折的暴露很充分，但术后容易发生皮瓣坏死，软组织感染，严重时可导致骨髓炎，治疗极为棘手。近年来，跟骨骨折手术切口微创化已引起越来越多的重视[3]。本文采用跗骨窦微创切口结合手法复位治疗跟骨骨折，复位固定有效，切口并发症少，对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折疗效较好[4-5]，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择扬州市中医院2015 年2 月—2018 年2 月收治的20例患者资料，其中男性15 例，女性5 例，年龄30～64 岁，平均年龄39.3岁。生活伤5例，交通事故6例，高处坠落7例。合并肋骨骨折1 例，轻度颅脑损伤1 例。按Sanders 分型方法，Ⅱ型9例， Ⅲ型11例。

1.2 手术方法

采用椎管内或全身麻醉，侧卧位，双侧骨折采用俯卧位，常规使用止血带。取外踝尖下方一横指处，远端至第四跖骨基底方向，切口4～5 cm。切开皮肤及皮下组织，暴露趾短伸肌起点，在趾短伸肌下缘与腓骨肌腱鞘交界处切开，牵开腓骨长短肌腱鞘，切口后下方处注意避免损伤腓肠神经。向前牵开剥离趾短伸肌，清理跗骨窦内软组织，向后内翻跟骨，显露距下关节可见跟骨后关节面塌陷，翘起塌陷移位的后关节面骨块，恢复距下关节面的平整，并以一枚克氏针临时固定。自跟骨结节由外向内打入一枚4.0 mm 斯氏针，术者利用4.0 mm 斯氏针向后下牵引，牵引时需要跖屈踝关节，纠正跟骨塌陷，恢复跟骨高度、长度，外翻斯氏针纠正跟骨内翻，同时手法挤压膨隆外侧壁，恢复跟骨正常宽度。由后向前沿足后跟后侧打入两枚3.5 mm 克氏针，不要过距下关节骨折线。利用两枚3.5 mm克氏针撬拨关节面，参照距骨关节面及跟骨沟复位并维持跟骨力线和长度，行C 臂机透视正位及轴位确认跟骨内翻矫正、距下关节面复位满意。骨膜下剥离跟骨外侧壁软组织，复位跟骨外侧壁骨片。植入跟骨解剖锁定板，C 臂机透视钢板放置位置良好，依次螺钉固定跟骨结节、跟骨外侧半关节面及跟骨前突。本组病例均未植骨，冲洗后修复趾短伸肌，间断缝合皮肤，留置引流管行负压引流。术中根据骨折粉碎程度及复位固定效果决定是否采用石膏固定。

术后常规抬高患肢，使用足底静脉泵防血栓，术后引流管24～48 小时拔除。鼓励患者早期进行关节功能锻炼，一般2周左右切口拆线。术后定期摄片，了解骨折愈合情况。根据骨折愈合及内固定情况决定负重时间，通常时间为10～12周。

1.3 观察指标

全部病例均通过定期门诊随访，观察患者跟骨宽度、跟骨Bohler 角、Gisanes 角变化及并发症情况，观察临床治疗效果。

1.4 疗效判断

临床治疗效果采用美国骨科足踝外科学会评分（AO⁃FAS 评分）标准[6]，进行评分，其中：满分100 分， 90～100分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，小于50 分为差，记录患者术前及末次随访跟骨宽度、Bohlers 角、Gisanes角；记录患者并发症。

1.5 统计学方法

应用SPSS 12.0 统计学软件进行统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析对术前、术后3 天、术后3个月的跟骨宽度、Bohler角、 Gissane角和美国骨科足踝外科学会评分（AOFAS 评分）进行统计学分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间30～60 分钟，平均45 分钟。所有患者均获随访。切口均无并发症，骨折愈合时间9～11 周，平均10.5 周，未出现骨折移位、内固定失败或畸形愈合等情况。与术前相比，术后3 d 和末次随访时跟骨宽度明显降低，Bohler 角和Gissane 角明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05），与术后3 d 相比，末次随访时跟骨宽度、Bohler角和Gissane角的变化结果差异无统计学意义。采用AOFAS 评分标准，术后末次随访时，优10 例，良7 例，可3例，优良率85%，见表1。

表1 跗骨窦切口治疗跟骨骨折患者手术前后各项指标测量结果（±s）

表1 跗骨窦切口治疗跟骨骨折患者手术前后各项指标测量结果（±s）

注：与术前相比，a表示P＜0.01。

组别术前（n=20）术后3天（n=20）术后3月（n=20）跟骨宽度（mm）31.80±3.43 27.20±3.67a 27.55±4.11 Bohler角（°）23.25±4.10 26.40±3.30a 26.20±3.92 Gissane角（°）92.05±5.41 109.85±5.95a 108.65±6.84

3 讨论

跟骨骨折多为坠落伤引起，大部分属于关节内骨折，距下关节常塌陷移位，手术需要恢复跟骨高度、宽度及轴线，复位距下关节面，以便患者能早日关节功能锻炼[7]，否则易导致后足变宽、肌力不平衡、腓骨长短肌腱撞击及继发骨关节炎[8]。目前多主张积极手术治疗跟骨关节内骨折，传统L 形扩大外侧切口显露充分，可直视下解剖复位并牢固固定骨折，但手术切口大，软组织剥离广，血运破坏严重，容易导致切口皮瓣坏死、感染，内固定外露等，严重时发生骨髓炎，较高的切口并发症一直影响着临床疗效，也困扰着临床医生[9-11]。据文献报道L形扩大外侧切口感染、坏死并发症发生率可能高达16%～25%。

Hospodar 等[12]自2008 年提出了跗骨窦微创切口，近年来该手术切口临床应用已越来越广泛。该入路位于足背区域，可以有效避开跟骨外侧血管，且属于皮下组织松软、血供丰富的区域可避免皮瓣坏死发生。跗骨窦切口可以直接暴露距下关节面，直视下对下沉塌陷距下关节面及移位骨块进行准确复位[13-14]。本组跗骨窦入路病例手术效果满意，术后跟骨高度、长度及宽度较术前显著改善，传统并发症明显减少，随访中也未见明显复位丢失。同时采用跗骨窦微创切口，虽然切口小，但术中可以充分暴露视野，切口内游离腓骨肌腱，可减少切口内神经、肌腱损伤，减少手术并发症[15-16]。另外，跗骨窦切口的微创性避免了既往大切口带来的皮肤坏死感染问题，对术前局部软组织条件的要求不高，可以提前进行手术干预，本组患者伤后一般3～6 天手术，较传统入路明显提前，且未发生切口感染坏死等并发症。术中注意事项:（1）单侧用侧卧位，双侧用俯卧位，术中尽量不用电刀。（2）术中尽量不暴露或部分暴露腓骨肌腱，为避免损伤腓肠神经，于腓骨肌腱前方显露，并保证肌腱腱鞘完整。（3）显露跟骨外侧壁软组织时采用骨膜下剥离，利用骨膜剥离器挤压外侧壁骨片使其平整，牵拉外侧皮瓣时和腓骨肌腱一起牵拉，以减少外侧皮瓣及神经过度牵拉。（4）跟骨后关节面复位应参考距骨下关节面，术中跟骨后部置入粗斯氏针有利于对跟骨进行牵引复位，可以有效解锁嵌插骨折块。（5）重视载距突固定，载距突术中定为一般位于内踝尖向下向前1 cm 。（6）若跟骨骨折内翻严重，术中可加用内侧柱螺钉，内侧柱螺钉可有效地维持跟骨的轴线，避免内翻畸形。（7）固定的方法多种多样，以关节面下的支持为原则，尽可能选用微创的内固定物尽量选用钢板固定，钢板整体在冠状面及矢状面稳定性强，螺钉固定要注意螺钉的分布。（8）术后缝合趾短伸肌，以覆盖钢板，并常规置入引流管。（9）评估骨折复位效果时，需综合考虑距下关节面平整性、跟骨宽度，长度及与跟骰关节的对和关系。

植骨在跟骨骨折术中有无必要，还存在一些争议：支持者认为植骨可以促进骨愈合，增加力学强度，可以早期负重，避免创伤性骨关节炎及后期关节面塌陷发生。不支持者认为该位置为血运丰富的松质骨区，骨愈合能力强，同时复位过程中跟骨外侧壁向内侧挤压可 以缩小骨缺损区，锁定钢板固定良好的成角稳定性又起到进一步的支撑作用，因此不必担心复位后遗留小的骨缺损影响愈合。本组病例均未植骨，术后随访中未发现关节面塌陷及后期复位丢失，未出现骨折不愈合。

综上所述，跟骨跗骨窦微创小切口入路技术，结合手法复位，可充分恢复跟骨宽度，高度及长度，恢复距下关节面。同时，与传统手术相比，具有可以早期手术，切口感染坏死并发症少等优点，值得临床推广。