距下关节镜治疗训练伤致跗骨窦综合征临床效果观察

唐孟军， 刘欣伟， 马 岩， 胡 闯， 王廷江， 汤志宏

1.联勤保障部队第九六七医院 骨科，辽宁 大连 116000；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

跗骨窦综合征（sinus tarsi syndrome，STS）多由踝关节扭伤所致［1-2］，主要病理改变包括骨间韧带损伤和跗骨窦内压力增高［3-4］。跗骨窦是距跟关节间的腔隙，蕴含庞大的神经网络，神经损伤和本体感受功能缺失可能是STS的病因之一［5］。STS在部队官兵及专业运动员中发生率极高，传统的局部封闭手段治疗STS可能无法满足高运动量需求的患者。小关节镜技术的发展使关节镜下清除跗骨窦区病变组织、缓解区内压力成为了可能，相比于切开手术，关节镜治疗具有创伤小、临床效果显著、术后恢复快等优势。本研究旨在观察距下关节镜治疗训练伤致STS的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取联勤保障部队967医院自2015年6月至2021年1月收治的43例（44踝）训练伤致STS患者为研究对象。纳入标准：有踝内翻和扭伤病史4周以上；踝关节疼痛、不适时间较长，且伴有小腿、足跟、足底部位疼痛，迁延不愈；外踝尖前下方有明显深部触痛，可伴有局部肿胀，疼痛或不适感可向足趾及小腿部位传导；踝关节背伸内翻抗阻力时，跗骨窦处疼痛加重，踝关节内翻应力试验阴性；尿酸、红细胞沉降率、C反应蛋白等实验室检查正常；经鉴别诊断后排除可引起类似表现的足踝部疾病［6］；MRI检查显示为跗骨窦正常脂肪组织被病变组织取代。排除标准：年龄＞45岁；踝关节骨折（包括外踝撕脱骨折）；踝关节软骨损伤；既往跗骨窦封闭注射治疗或踝关节手术史；踝关节其他病变，如畸形、肿瘤、风湿性关节炎等。将患者随机分入距下关节镜组（n=21）和跗骨窦注射组（n=22）。距下关节镜组均为男性；平均年龄（27.0±3.7）岁；平均体质量指数（22.0±2.6）kg／m2；左踝17例，右踝4例。跗骨窦注射组均为男性；平均年龄（26.2±3.8）岁；平均体质量指数（23.0±2.4）kg／m2；左踝16例，右踝7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 距下关节镜组行距下关节镜治疗术，跗骨窦注射组行曲安奈德+利多卡因混合液跗骨窦注射术。距下关节镜组患者取仰卧位，患侧抬高，连续硬膜外麻醉、止血带下手术，于腓骨尖远端约1.0 cm、向前约3.0 cm建立前外侧入路，于距腓骨尖向前约1.0 cm，即跗骨窦外口建立中间入路，以3.5 mm关节镜鞘穿刺进入，行跗骨窦、距下关节腔检查，用2.9 mm刨削刀清理病变组织，各入路交替使用以便于病变组织清除，术毕以无菌敷料加压包扎，术后1周内患肢不负重，术后第2周开始部分负重行走，第3周开始完全负重。跗骨窦注射组跗骨窦封闭注射方法参考文献［7-8］，患者仰卧，将患足稍内翻，先触摸到外踝尖部，于外踝尖部前下方3.0～4.0 cm处触及跟骰关节面外上顶点，可在跟骰关节面略上触及距骨头，表明定位准确，以此为进针点，此点往往为压痛点，定位后，做好标记，局部碘伏消毒，用5 ml注射器7号针，抽药后在标记点向后内刺入约2.5 cm，有落空感即表明已刺入跗骨窦腔，回抽无回血，注入曲安奈德10 mg+2%利多卡因1:1混合液约4 ml，边注入边缓慢退针，呈扇形注射，注入后跗骨窦区可见轻度隆起，注射完毕后用无菌干棉球压迫并按揉片刻，均行1次封闭注射治疗。

1.3 观察指标 两组患者术后随访6个月，比较两组患者术前和术后1、3、6个月的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、美国矫形外科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Association，AOFAS）评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

43例患者均未出现感染、血管神经损伤、距骨坏死等并发症。距下关节镜组患者在关节镜下跗骨窦内均见明显的滑膜增生充血、瘢痕组织形成，部分患者跟距关节间隙可见软组织嵌顿。跗骨窦注射组术后3、6个月的VAS评分高于距下关节镜组，AOFAS评分低于距下关节镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～2。

表1 两组患者术前和术后1、3、6个月VAS评分比较（±s，评分／分）

表1 两组患者术前和术后1、3、6个月VAS评分比较（±s，评分／分）

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月跗骨窦注射组 6.7±1.2 1.6±1.0 2.4±1.1 4.1±0.9距下关节镜组 6.6±1.7 1.7±1.3 1.5±1.1 1.6±0.9 F值 0.060 0.048 7.583 91.325 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者术前和术后1、3、6个月AOFAS评分比较（±s，评分／分）

表2 两组患者术前和术后1、3、6个月AOFAS评分比较（±s，评分／分）

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月跗骨窦注射组 46.3±14.5 88.5±10.9 59.0±13.6 43.8±16.0距下关节镜组 46.7±15.7 85.7±15.0 81.0±15.4 78.8±10.9 F值 0.007 0.472 24.676 69.969 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

STS主要由踝关节扭伤等创伤因素受致［4］，在军人、运动员等日常运动量高的人群中发病率极高，表现为踝关节外侧疼痛，以踝关节前下方跗骨窦开口处压痛为主，严重时导致下肢运动功能受限［9］。踝关节扭伤所致的跗骨窦区相关韧带损伤和关节内滑膜炎性增生所致的跗骨窦内压力增高是STS的两大原因［10］。跗骨窦是由跟骨和距骨构成的腔隙，包括韧带和关节囊等软组织，是人体的负重关节，解剖结构复杂。有研究发现，跗骨窦区分布有大量神经感觉器，是下肢的重要感受装置，对下肢运动调节具有重要作用［5，11］。多项研究报道，STS患者跗骨窦内存在不同程度的滑膜炎性增生、正常组织脂肪替代，以及瘢痕的形成、粘连、局部骨间韧带损伤等，这些病理性改变均会影响跗骨窦区末梢神经功能，最终导致距下关节疼痛及功能受限，且上述病理变化非手术治疗无效［1，3，12-14］。

本研究选择MRI检查具有STS典型征象的部队患者，在缓解症状的前提下，治疗目的侧重于正常运动功能恢复。距下关节镜监视下的跗骨窦清理术能够在微创条件下彻底清除病变组织，术中避免使用射频刀，对跗骨窦区神经感受器影响较小。本研究结果显示，距下关节镜治疗术和曲安奈德+利多卡因混合液跗骨窦注射术均可缓解疼痛、改善功能，关节镜治疗在远期治疗效果和恢复运动功能方面更具优势。局部封闭治疗创伤小，可抑制无菌性炎症反应，但无法彻底清除纤维化脂肪、粘连性瘢痕、跗骨窦区韧带损伤等解剖性病变，疼痛缓解后的下肢负重活动将再次导致距下关节病变组织的挤压、嵌顿，无法终止跗骨窦区无菌性炎症反应进展可能是局部封闭治疗远期效果不佳的原因。本研究关节镜治疗STS后未见神经损伤、距骨坏死、感染等任何并发症状，随访治疗效果符合既往临床研究［15］。

综上所述，对于日常运动需求量高的患者，无论在缓解疼痛还是恢复运动功能方面，关节镜治疗训练伤致STS的临床效果均优于局部封闭治疗。