腹腔镜下胆管腔内整形技术治疗北绕型右后叶胆管结石合并开口狭窄

李云峰 尹新民 吴金术

肝胆管结石病是我国的常见胆道疾病，在长江流域、西南、华南和东南沿海地区尤为多见，多数需外科治疗。肝胆管结石病外科治疗原则应遵循“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”20字方针[1]，其中“矫正狭窄”在肝胆管结石病治疗中占据重要地位。肝胆管结石多数合并不同程度的胆管狭窄，胆管狭窄既是结石形成的重要因素，也是导致手术疗效欠佳和术后结石复发的主要原因之一，狭窄整形是肝门部胆管狭窄合并结石的重要治疗手段[2-4]。我们近年来应用腹腔镜技术治疗肝门胆管狭窄，取得了良好的疗效[5]。

右后叶胆管是肝胆管结石好发部位之一[6-7]，临床上根据其与门静脉右支的关系常分为“南绕型”(门静脉下型)和“北绕型”(门静脉上型)，“北绕型”占绝大多数，约为85%～92%[8-11]。对于右后叶胆管结石合并胆管开口狭窄，常用的手术方式有两种：一种为解剖性右肝后叶切除，此方法能一并去除结石和解决胆管狭窄，尤其适用右后叶肝脏有明显萎缩纤维化等病理改变；另一种方式为狭窄段胆管整形+胆管取石，此方式能保留更多的正常肝实质，且能避免肝切除相关的手术风险和并发症，对于无法耐受右后叶肝脏切除的病人尤其适用。近年来随着腹腔镜技术迅速发展，腹腔镜在肝胆管结石病的治疗中亦得到广泛应用，腹腔镜肝切除已经成为肝胆管结石病的主要治疗手段之一[12-13]。由于腹腔镜下右肝后叶切除手术风险相对较大，术中出血量多、并发症发生率相对较高[14-15]，使得许多肝胆外科医生在治疗右后叶胆管结石合并胆管狭窄时，更倾向于选择开腹手术而不是腹腔镜手术。我们近年在治疗右后叶胆管结石合并狭窄时，如果肝脏无明显病变，会倾向于采用腹腔镜下胆管整形的手术方式。对于“南绕型”和“北绕型”右后叶胆管，手术方式又有所不同：“南绕型”右后叶胆管狭窄在整形后常需行胆肠吻合；而“北绕型”右后叶胆管狭窄可通过胆管“腔内整形”技术解除狭窄，整形后无需胆肠吻合。所谓胆管“腔内整形”，是相对于胆管“腔外整形”而言，腔外整形是指对外露的胆管壁进行整形，主要从胆管浆膜面进行切开整形，整形后常须行胆肠吻合；腔内整形主要是指在胆管腔内操作，从黏膜面进行切开整形，最常见为将相邻胆管之间的分隔进行切开与拼合，整形后一般无须胆肠吻合。我们认为，应用腹腔镜下胆管“腔内整形”技术治疗“北绕型”右后叶胆管结石合并狭窄，能有效保留胆管的生理通道，而且在兼顾微创的同时又能将手术简化。

一、病例选择

1.适应证：术前检查和术中探查证实为“北绕型”右后叶胆管结石合并有胆管出口狭窄，狭窄的长度在1 cm以下，右后叶肝脏实质无明显纤维化萎缩，胆管无恶变。

2.禁忌证：包括腹腔镜手术禁忌证，合并严重胆源性门静脉高压症、门静脉海绵样变和肝功能严重失代偿者等。

二、操作要点

1.Trocar布局：肝胆管结石病情复杂多变，常须多种手术方式联合应用。因此，Trocar布局除考虑狭窄整形之外，还应兼顾其他联合手术方式，根据需要一般打4～6个Trocar。我们进行腹腔镜下右后叶胆管狭窄整形操作时习惯左侧站位，一般将观察孔设在脐周，主操作孔设在左侧锁骨中线肋缘下1 cm，左手辅助孔设在左侧锁骨中线脐水平以上1～2 cm，从以上2孔进行右后叶胆管切开和缝合，一般可获得较满意的操作角度。此外剑突下Trocar亦必不可少，此Trocar可提供进入右后叶胆管取石和胆道镜探查的理想角度。

2.肝门胆管显露：复杂肝胆管结石病人常存在肝门粘连和肝方叶肥大等解剖变化，给肝门部胆管的显露和整形造成困难。因此术中必须将肝门粘连完全分离，肝门板充分下降，必要时劈开肝门前方肝实质或切除部分肝方叶以充分显露肝门部胆管[5]。胆管充分显露后进行高位切开直至左右肝管汇合部，并将左右两侧胆管前壁进行适度切开，使肝门部胆管管腔充分敞开，有利于显露和辨认右后叶胆管开口，且便于之后的胆管整形和取石等操作。

3.狭窄胆管确认：“北绕型”右后叶胆管可与右前叶胆管汇合形成右肝管，或者右肝管缺如、右后叶胆管与左肝胆管汇合。结合术前的增强CT和MRCP等影像学资料，加上腹腔镜的放大效应，术中确定右后叶胆管开口一般并不困难。但当胆管开口针尖样狭窄时，辨认起来并非易事。术前如放置了右后叶胆道穿刺引流管，可通过该引流管注水帮助定位，常可见水柱从狭窄胆管开口喷射而出；有时通过挤压右侧肝脏可见浑浊胆汁从狭窄开口溢出。有条件可借助术中超声，吲哚菁绿胆道荧光显像和胆道镜帮助寻找和确认。在肝门部难以确认狭窄右后叶胆管开口时，还可以采用“逆向寻找”的方法，即先在上游打开扩张右后叶胆管，然后再向肝门方向探查胆管出口。具体的做法是循 Rouviere沟显露右后叶肝蒂，术中超声定位或空针穿刺确认扩张右后叶胆管，然后在此处切开胆管。从此处胆管切口取出右后叶胆管结石，然后置入胆道镜向肝门方向探查，在胆道镜监视下寻找右后叶胆管开口并以取石网篮试探，胆道镜前端光源从肝门部透出的红光亦可帮助定位胆管出口。这种上下游会师的方法对于寻找针尖样狭窄的右后叶胆管口颇有帮助。此外在Rouveire沟处切开胆管为右后叶胆管取石提供了一条快捷通道，但切开应注意勿损伤肝动脉和门静脉右后叶分支。

4.狭窄胆管切开：“北绕型”右后叶胆管腔内整形主要通过切开胆管开口左右两侧的分隔来扩大口径，一般以向右侧切开为主，主要是切开右前叶与右后叶胆管开口之间的分隔。确定狭窄胆管开口后，应先用腹腔镜分离钳将开口稍微扩张，然后探明右后叶胆管大致走向及与相邻胆管管腔的关系。宜尽量选择在胆管壁薄弱之处切开，切开时以分离钳伸入右后叶胆管内做指引，逐步切开，并随时调整切开方向。切开胆管应秉承损伤控制的原则，胆管切开的长度并非越长越好，位置并非越高越好，原则上尽量以最小的切开长度获得最充分的胆管口径扩大。应尽量避免和减少能量设备的使用，以减少胆管壁的热损伤，一般以剪刀锐性切开为主，必要时可酌情使用电凝钩尖端以小功率电切模式逐步点状切开。切开胆管时注意勿损伤伴行的血管，在切开前务必对右后叶胆管开口周围的血管关系有精准的判断。肝门部格利森蒂内管道的位置毗邻关系存在一定规律，一般来说胆管走行于内侧和头侧，动脉走行于外侧和足侧，而门静脉走行于背侧和足侧。因此切开“北绕型”右后叶胆管开口时一般不容易损伤右侧肝动脉和门静脉右后支，最可能损伤的是门静脉右前支。为避免损伤门静脉，胆管切开的位置尽量偏向头侧，以远离门静脉右前支。此外须注意“北绕型”右后叶动脉，其出现概率约为11.7%[16]，“北绕型”右后叶胆管向右侧切开时容易损伤此动脉。因此，精准的影像学评估必不可少，有条件可进行术前肝脏管道三维重建以获得更为直接和立体的解剖认知，必要时可结合术中超声进行实时导航。除损伤伴行血管之外，胆管壁滋养血管也是导致出血的常见原因，尤其是长期慢性炎症导致胆管壁增厚时，因此在切开前一般常规行Pringle阻断以预防和减少出血，使术野保持清晰，Pringle阻断在切开胆管壁并止血处理之后松开。

5.缝合成形：切开狭窄段胆管获得满意的右后叶胆管口径后，将切面适度修整，去掉多余胆管壁，然后进行缝合成形。缝合的首要目的在于止血，其次是缩小粗糙面，恢复胆管腔内黏膜面的平整，减少术后纤维瘢痕的形成。一般可选择4/0-5/0可吸收线间断缝合，不吸收线远期容易形成线结结石，一般不宜使用[17]。如果切开距离较长，亦可采用连续缝合，连续缝合时针距不宜过宽，收线不宜过紧，否则易导致胆管口径再次缩窄。

6.胆管取石：狭窄段切开后，胆管口径充分敞开，为取石带来极大便利。将腹腔镜伸至右后叶胆管开口附近，可直接观察到胆管腔内情况。然后使用腹腔镜无损伤钳进入胆管内直接抓取结石。腹腔镜胃抓钳可作为首选，其具有一定的侧弯弧度，通过旋转钳头可在胆管腔内朝不同的方向抓取结石。取石的角度亦非常重要，一般自剑突下Trocar进器械取石角度最佳，必要时也可根据需要变换不同的Trocar取石。抓取结石切忌粗暴，否则可能导致胆管损伤出血，甚至可能引起严重后果[18]。取石钳抓住结石后，在退钳的同时宜轻柔旋转钳头，如钳头旋转遭遇较大阻力，应小心钳口夹持的可能不是结石而是胆管分隔，此时粗暴向外拉扯易引发胆管壁损伤出血。取石时不可贪多求快，宜小口多次，大块结石宜夹碎后取出。腹腔镜下取石，我们一般遵循“5步法”的流程，即一“夹”、二“冲”、三“挤”、四“套”、五“碎”[19]，如此可以较高的效率取净胆管内结石。

7.T管放置：如果无其他情况，单纯“北绕型”右后叶胆管狭窄切开整形后一般无需行胆肠吻合，直接放置T管即可。T管的一侧短臂置于右后叶胆管腔内，放置时间宜3个月以上，一方面起到支撑胆管的作用，一方面为可能残留的结石保留术后胆道镜取石通道。

三、结语

腹腔镜下胆管腔内整形技术治疗“北绕型”右后叶胆管结石并开口狭窄具有一定优势，腹腔镜的全视野放大效应有利于狭窄胆管开口的辨认，“腔内整形”技术巧妙利用了“北绕型”右后叶胆管的解剖走行特点，既达到胆管狭窄整形的目的，又避免了胆肠吻合，保留胆汁生理通道的同时简化了手术操作。该技术创伤小，操作简便，安全可行。