CT引导下Hookwire联合弹簧圈定位肺内磨玻璃结节

肖纪涛， 尹成方， 韩海林

肺癌是发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一， 5年生存率仅仅约有40%[1]。越来越多的、体积越来越小磨玻璃结节(ground glass nodules,GGN)被发现，持续存在GGN中80%以上为肺腺癌或癌前病变[2]。以GGN为影像表现的早期肺癌切除后5年生存率达到70%以上，其中不典型腺瘤样增生、原位腺癌和微浸润腺癌5年生存率几乎达到100%[3]。肺癌早诊断、早治疗取得了突破性进展。因此，对于发现GGN病变，如何能够既不延误病情又不过度治疗，显得尤为重要。目前，VATS切除术是一种相对创伤小、准确性和安全性较高一种切实可行治疗GGN技术手段，已被普遍应用于临床[4]。本研究旨在探讨VATS术前行CT引导下Hookwire联合弹簧圈定位对肺内GGN切除指导意义和临床价值，以期为GGN诊治提供参考。

材料与方法

1.临床资料

搜集2017年1月-2019年6月行VATS治疗362例GGN患者(387枚GGN)临床资料。纳入标准：①CT图像上证实存在GGN的患者且行肺小结节三维CT扫描,肿瘤性病变无法排除；②无肺部疾病史；③无严重心肺功能功能不全、血液系统疾病及其他不能耐受手术全身性疾病；④术前行CT引导下Hookwire联合弹簧圈定位。其中男168例，女194例，年龄47±9.4岁。GGN直径(9.8±4.4)mm。GGN位于左肺上叶95枚，左肺下叶59枚，右肺上叶176枚，右肺中叶15枚，右肺下叶42枚。

2.研究方法

穿刺设备：穿刺定位选用美国COOK公司Hookwire定位针及弹簧圈，CT采用美国GE Discovery CT 750HD宝石能谱CT进行扫描。

穿刺步骤：术前2 h将患者平车送至CT室进行Hookwire联合弹簧圈穿刺定位。根据术前肺小结节三维CT图像所示GGN位置选取合适体位，体表放置CT定位装置，行第一次CT扫描,确定GGN位置,避开骨性结构、大血管、叶间裂等解剖结构，选择最佳穿刺点,设计穿刺路径、测量进针路径上体表至胸膜距离，体表至结节距离；打开胸腔穿刺包，戴无菌手套后消毒铺单,局麻后将Hookwire套针进针至接近胸膜位置，行第二次CT扫描，扫描范围以病灶为中心上下10层范围，观察针套进针方向是否合适,确认合适后进针至结节旁位置，并沿相同进针途径将弹簧圈套针进针至相同位置。后行第三次CT扫描，扫描范围同上，确认位置合适后释放Hookwire及弹簧圈，再次CT扫描确认Hookwire及弹簧圈位置良好(Hookwire及弹簧圈先端位于GGN旁)，弹簧圈尾约1 cm长度位于胸壁内，Hookwire针尾位于体外，观察有无咳血、肺内出血、气胸等并发症发生。将患者皮肤外金属定位针剪断，裸露约2 cm，包扎固定后嘱患者制动,立即将患者送至手术室。

手术方法(VATS):常规采用双腔气管内插管，全身麻醉后取患者健侧侧卧位，固定体位。常规器械准备，健侧单肺通气后开始VATS。于腋中线第7肋间作一1 cm 切口为观察孔，于腋前线第4肋间或第5肋间作一长约2～3 cm的主操作孔，另在腋后线第8、9 肋间作一1～2 cm 长的副操作孔。首先从主操作孔用手指对病变肺叶进行触诊，寻找弹簧圈尾，然后根据hookwire及弹簧圈定位使用切割缝合器行肺楔形切除术。切除病变后标本立即送快速冰冻病理。根据快速病理结果，良性病变仅行肺楔形切除术，恶性病变根据病理类型及患者具体身体情况选择合适后续手术方式。

病理方法:所有手术标本均前后进行术中冰冻切片及术后石蜡切片，由独立病理医师阅片诊断，诊断结果参照2011年国际肺癌研究协会、美国胸科学会及欧洲呼吸学会提出肺腺癌新病理学分类标准。

CT引导下Hookwire联合弹簧圈定位并发症危险因素:纳入性别(男/女)、GGN大小(≤10 mm/>10 mm)、GGN密度纯磨玻璃结节(pGGN)/混合密度磨玻璃结节(mGGN)、GGN位置(上叶/中下叶)、GGN距离胸膜垂直距离、GGN病理类型(良性/浸润前病变/浸润性病变)、定位术时间(≤20 min/>20 min)、进针角度(近似垂直/非垂直)和进针深度(≤20 mm/>20 mm)等相关因素，对各项数据进行统计分析。

3.统计学方法

所得数据采用SRSS 19.0统计软件进行处理，计数资料采用频数表示，计数资料组间率比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.CT引导下Hookwire联合弹簧圈定位

图1 Hookwire定位针及弹簧圈位置适中(箭)，无穿刺并发症。 图2 穿刺过程中出现微量气胸(箭)，Hookwire定位针及弹簧圈位置正常。 图3 穿刺过程中出现肺局灶性出血(箭)，Hookwire定位针及弹簧圈位置正常。 图4 Hookwire定位针脱钩，尖端位于胸腔，弹簧圈位置正常。

以Hookwire与弹簧圈同时脱位定义为定位失败，387枚GGN定位成功率100%，定位时间平均时间(20.3±3.6) min，定位位置位于GGN附近(图1); 103例出现穿刺并发症，包括23例微量气胸(图2)，76例局部肺内出血(图3)，4例出现Hookwire脱钩(图4)，无弹簧圈脱落、胸腔积血及空气栓塞发生，并发症发生率26.6%。穿刺并发症症状轻微或无临床症状，无需进行处理。

2.VATS 手术

387枚GGN均顺利完成VATS下GGN切除手术，未发生中转开胸手术，其中单纯楔形切除218例，楔形切除后行肺叶切除并纵隔淋巴结清扫169例。VATS楔形切术手术平均时间(21.4±4.2) min，出血量(20.6±3.3) mL。

3.病理结果分析

浸润性病变216例，包括微浸润性腺癌157例，浸润性腺癌59例，约占55.8%；浸润前病变163例，包括原位腺癌124例，不典型增生39例，约占42.1%；良性病变8例，包括炎性病灶5例，淋巴结病灶2例，肺出血1例，约占2.1%。

4.CT引导下Hookwire联合弹簧圈定位并发症及影响因素

CT引导下Hookwire联合弹簧圈定位并发症发生与GGN的位置、GGN距胸膜距离、穿刺时间、进针角度和进针深度密切相关(P<0.05)，与性别、GGN大小、GGN密度和病理类型无明显相关性(表1)。

讨 论

GGN是指CT上密度轻度增高云雾状淡薄结节影，包括纯磨玻璃结节(pGGN)和混合密度磨玻璃结节(mGGN)，均与肺腺癌密切相关[5-6]。目前CT上发现GGN如何及时正确处理避免延误病情仍存在争议。CT经皮穿刺活检是GGN定性诊断一种可靠技术手段[7]，但是其定位困难，漏诊率高，且存在沿穿刺针通道种植扩散可能，目前已较少采用。鉴于GGN的肺腺癌倾向，目前主张GGN诊断和治疗一次性完成，VATS技术很好解决了这个问题。传统VATS手术对于GGN特别是pGGN定位困难，转开胸率达46%[8]。目前，主张VATS手术前进行CT引导下GGN精准定位，主要方法有Hookwire定位、弹簧圈定位、液体材料定位等方式[9]。研究报道[10-11]CT引导下穿刺定位成功率高达98.3%，定位后完整切除率可达93.6%以上。

研究证明CT引导下Hookwire定位及弹簧圈定位后VATS手术都具有非常高安全性、实用性和准确性[12-15]。两者相比，弹簧圈定位发生脱落几率要比Hookwire定位脱钩几率低[16],但是弹簧圈定位后需要术中重新找寻定位，与Hookwire定位相比增加了手术难度[17]。本研究Hookwire联合弹簧圈定位GGN，定位成功率100%，定位平均时间(20.3±3.6)min，定位后发生穿刺并发症103例，发生率约26.6%且多为轻微并发症无需行临床处理，不影响定位后VATS手术进行。并发症中局部肺内出血76例,发生率19.6%,是发生率最高并发症。局灶肺内出血主要是由于穿刺过程中穿刺针直接造成肺组织损伤，取决于穿刺针穿透肺组织长度，穿刺长度越长，肺局灶出血发生几率越高。而穿刺长度取决于GGN距离胸膜距离和穿刺角度，GGN距离胸膜距离越大、穿刺针与体表夹角越小，穿刺长度越大，因此，穿刺时垂直进针能有效减少该并发症发生。此外，一些轻微局灶肺内出血可能与呼吸运动过程中穿刺针与肺组织之间的反复摩擦有关。穿刺并发症中微量气胸23例，发生率5.9%。报道认为[18]微量气胸出现主要取决于穿刺针进针角度，非垂直进针时更容易出现该并发症，原因是非垂直进针时定位针穿透胸壁及肺组织的长度增加，肺萎陷后定位针与胸壁间位移增大。因此，垂直进针可减少气胸的发生率。研究中出现4例Hookwire脱钩，发生率约1%，2例脱钩位于胸膜腔内，2例位于胸壁软组织内。分析脱钩原因：①GGN距离胸壁位置较近或穿刺表浅，肺组织结构松散；②穿刺路径中肌肉组织较多、较厚；③穿刺后转运过程中搬运患者幅度大或患者自身制动不足；④手术中肺萎馅后定位针发生位移。因此，穿刺前选取最佳穿刺位置、定位后及时送患者至手术室、术前对患者行有效宣教都可减少脱钩发生率。对于距离胸膜较近GGN，穿刺定位时可在弹簧圈准确定位前提下，Hookwire定位针进针深度适当深一些，这对于防止Hookwire脱钩有一定帮助。

表1 CT引导下Hookwire联合弹簧圈定位的并发症影响因素

本研究对能否引发穿刺定位并发症发生多种因素进行了组间比较和分析，发现并发症发生与GGN的位置、GGN距胸膜距离、穿刺时间、进针角度和进针深度密切相关。GGN位于下叶时，与膈肌距离较近，受呼吸运动影响较上叶明显增大，穿刺过程中增加了患者配合难度和穿刺难度，穿刺后穿刺针与肺组织摩擦强度亦比上叶病变要大。GGN距离胸膜距离越远、穿刺时间越长、非垂直进针和进针较深时，并发症发生率越高。这些因素共同特点都是增加了穿刺入径长度，增加了相对不可预测危险因素。穿刺入径长度增加，使得肺组织直接损伤面积增大，同时穿刺后随呼吸运动肺组织与穿刺针重复摩擦加重，这些都会致使肺内局灶性出血和气胸发生，但同时在这种情形下脱钩几率会减低。

与Hookwire或弹簧圈单独定位相比，联合定位既能避免Hookwire定位时出现脱钩后中转开胸手术，也可避免弹簧圈定位脱落、手术触诊难、术中定位难影响，对术中GGN的精准切除是一种 “双保险”。更重要的是通过研究发现相较于以往CT引导下Hookwire联合弹簧圈定位时穿刺定位发生率与单独Hookwire定位或单独弹簧圈定位时均无明显提升[19]。VATS术后病理证实切除387例GGN中良性病变仅有8例，约占2.1%，肺腺癌病变(包括不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌、浸润性腺癌)共379例，占97.9%。这些都充分证明了CT引导下Hookwire联合弹簧圈定位GGN能够实现VATS下GGN精准切除，且具有非常高准确性、安全性和必要性，对肺癌早诊断、早治疗有重要意义，能极大提高患者生存率和生存质量。