急性胰腺炎腹膜下间隙扩散程度MR表现与临床严重程度相关性

鲍志国, 张小明, 迟晓晓, 周青, 杜森, 张二宁, 车睿贞

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床常见病、多发病，常伴有多器官、多系统受累，死亡率超10%[1-2]。AP不仅在腹膜后间隙内扩散也可沿腹膜下间隙(sub-peritoneal space,SPS)广泛扩散[3]。由于CT成像对早期亚腹膜间隙受累显示不敏感，MRI评价AP有较好优势但鲜有相关报道。本文研究目的分析AP在SPS扩散MR表现特点以及MRI上AP在SPS扩散范围与临床严重程度相关性为临床判断AP严重度提供影像学支持。

材料与方法

1.临床病例

分析2018年-2019 年间上腹部 MRI 检查住院患者临床及影像资料，纳入标准：①典型部位急性上腹痛病史；②血淀粉酶>300 U/L伴有血脂肪酶3倍于正常上限；③首次发作胰腺炎。排除标准：①合并慢性胰腺炎及慢性肝病、低蛋白血症等疾病；②胰腺肿瘤所致胰腺炎；③腹腔及腹膜下间隙其他肿瘤性及炎性疾病。完全符合纳入标准119例，男63例，女56例，年龄19～84岁，平均50±12岁，其中胆源性起病63例，高脂血症19例，酗酒引起7例，妊娠原因1例，暴饮暴食5例，不明原因24例。

2.MR技术

GE 3.0T MR扫描仪(Discovery 750 USA)。患者仰卧腹带加压固定用呼吸门控从肝顶扫至肾下极水平。成像序列:轴面梯度回波 (gradient echo,GRE)T1加权脂肪抑制成像序列TR 160 ms/TE 2.7 ms，翻转角80°，层厚0.5～0.8 cm，间隔0.05～0.1 cm；轴面快速恢复快速自旋回波呼吸门控(respiratory-triggered axial fast recovery fast spin-echo T2weighted image,FRFSE)T2WI加脂肪抑制序列，扫描参数间隔8000～13000 ms，回波时间90～120 ms，矩阵256×192，视野39 cm×34 cm，层厚0.5 cm/层间隔0.05 cm； MRCP沿胰腺主胰管方向多角度多层扫描，每层间隔6000 ms，TE 830～1100 ms，层厚4～5 cm，矩阵384×224。横断面GRE T1WI扫描参数：TR 160.0 ms，TE 2.7 ms，翻转角80°，层厚0.5～0.8 cm，间隔0.05～0.1 cm；增强扫描采用轴面脂肪抑制3D LAVA序列，以高压注射器经肘前静脉注射对比剂(Gd-DTPA)20 mL，流率3.0 mL/s， 10～15 s后开始动脉期扫描，每期采集14～18 s。

3.图像及临床资料分析

所有图像均在MR工作站(GE,AW 4.4)上观察。由2名高年资医师双盲法阅片，观察每位AP患者MRI变现及腹膜下间隙受累表现并分别对其行MRSI和腹膜下间隙受累情况评分，评分分歧采取协商解决达成一致。

MR图像AP分为水肿型和坏死型两种[4]。AP影像严重程度采用MR严重指数(MR severity score index,MRSI)评分[5],依据MRSI评分急性胰腺炎分为轻度、中度以及重度，分别评分0～3、 4～6、 7～10。

AP腹膜下间隙受累MRI表现为网膜、肠系膜及韧带受累及结肠旁沟积液等。以网膜及韧带增厚或网膜囊积液作为其受累标准。肠系膜受累标准：系膜水肿、积液，相应系膜缘肠管管壁局部增厚，肠管积气、积液。我们拟定将SPS受累分为3级[3]。Ⅰ级：网膜、韧带受累，网膜囊积液(图1)；Ⅱ级：Ⅰ级基础上出现小肠系膜、横结肠系膜水肿增厚、积液(图2)；Ⅲ级：Ⅱ级基础上出现结肠旁沟远处扩散(图3)。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别记为1、2、3分。

AP临床严重程度评分采用目前临床中广泛采用的AP疾病严重程度评分系统APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)评分系统[6]由急性生理、慢性健康及年龄3部分组成。APACHE Ⅱ评分以8分为分组标准，轻型AP<8.0分与重症AP≥8.0 分。根据患者完整临床及实验室资料，由2名医师把 AP分为轻症和重症两类。

4.统计学分析

评分结果用两位平均值。他们一致性分析采用Kappa检验，0

详细记录每个患者SPS评分、MRSI和APACHE Ⅱ评分并用均数±标准差来表示。SPS扩散MR评分与MRSI之间、SPS扩散MRI评分与临床APACHE Ⅱ评分相关程度检验采用Spearman等级相关分析。

结 果

1.AP的MRI表现

两位观察者之间结果一致性为k=0.763(P<0.001)。根据MR表现84/119患者为水肿型， 35/119患者为坏死型。据MRSI评分轻型急性胰腺炎48例，中型64例，重型7例。平均MRSI评分为4.10±1.649(1～8分)。

2.AP腹膜下间隙受累MRI表现

两个观察者之间结果一致性为k=0.757(P<0.001)。本组病例中92例患者合并网膜、韧带及网膜囊受累，表现为网膜韧带增厚、分层并伴有积液，网膜囊积液，T1WI上表现为等或低信号，T2WI上脂肪抑制序列表现为稍高或高信号，T2WI非脂肪抑制序列表现为高于脂肪信号高信号。86例患者合并肠系膜、肠管受累，表现为肠系膜水肿、增厚，肠管管壁增厚。60例患者合并结肠旁沟受累，T1WI表现为低信号，T2WI上脂肪抑制序列表现为高信号。

图1 男，42岁，AP时SPS受累Ⅰ级表现。a)横断面T2WI示肝十二指肠韧带、胃脾韧带及大网膜水肿增厚信号增高伴小网膜积液(箭)；b)横断面T2WI示肝十二指肠韧带水肿增厚累伴小网膜囊积液(箭)。图2 男，48岁，AP时SPS受累Ⅱ级表现。 a)横断面T2WI示大网膜及肝十二指肠韧带水肿增厚伴小网膜囊积液(箭)；b)横断面T2WI示小肠系膜水肿增厚及积液(箭)。 图3 女，51岁，AP时SPS受累Ⅲ级表现。a)横断面T2WI示肠系膜及部分肠壁水肿增厚伴结肠旁沟积液(箭)；b)横断面T2WI示肠系膜、大网膜水肿增厚、积液伴肠壁水肿及结肠旁沟积液(箭)。

119例AP患者中存在腹膜下间隙受累92例(表1)。SPS受累Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级受累率分别为6、26、60。SPS受累平均评分为2.0±1.214分(得分范围0～3分)。

表1 不同腹膜下间隙受累率

3.APACHE Ⅱ评分

119例AP患者APACHE Ⅱ得分范围0～21分。轻症AP 90例，其SPS受累得分(1.76±1.257)分；重症AP 29例，其SPS受累得分(2.76±0.636)分。轻症与重症AP筋膜间平面受累评分之间差异具有统计学意义(t=4.122，P=0.000)。

4.SPS受累与MRSI及APACHE Ⅱ评分之间相关性

据MRSI评分系统轻、中、重型AP腹膜下间隙受累发生情况如表2。SPS受累评分与MRSI评分之间有显著相关性(r=0.708,P=0.000)。据APACHE Ⅱ评分系统轻、重型AP腹膜下间隙受累发生情况如表3。SPS受累评分与APACHE Ⅱ评分之间呈弱相关性(r=0.359,P=0.000)。

表2 AP腹膜下间隙受累与APACHEⅡ评分间的关系

表3 AP腹膜下间隙受累与MRSI间的关系

讨 论

AP腹膜后扩散已被大家熟知，腹膜下间隙扩散知之甚少。Meyers等[7]以肾筋膜为中心将腹膜后分为肾旁前、肾周及肾旁后间隙，而胰腺所在肾旁前间隙与腹膜后其他间隙及亚腹膜间隙存在广泛交通，所以AP炎症可向腹膜后、腹膜下以及远处间隙扩散[8-10]。研究发现[11]肾筋膜是多层、具有潜在扩张性平面或间隙而非单层膜性结构，这使我们对腹膜后各间隙通联有了更深认识也更好解释炎症在腹膜后间隙扩散和蔓延[12]，这3个潜在筋膜间平面在肾脏任一水平互相通连并可沿它扩散[13]。

SPS是指腹膜反褶于腹壁与腹内器官之间或器官与器官之间两层腹膜之间潜在间隙，腹膜反褶形成网膜、系膜、韧带其内含血管、淋巴管、神经丛等[12]，小网膜、大网膜及胃脾韧带构成了上腹腔腹膜下间隙[14],肠系膜及大网膜游离缘构成了中腹腔主要腹膜下间隙，小肠系膜及横结肠系膜其根部是裸区与胰腺所在肾旁间隙相通连，AP可沿这些潜在解剖间隙横向扩散进入肠系膜两层腹膜之间或同时伴有系膜根部及系膜受累产生腹膜下间隙水肿、积液，甚至出血、坏死、化脓等病理改变[3],左右扩散可累及升、降结肠胃脾韧带，常伴有结肠旁沟积液。

AP时炎症从腹膜后到SPS扩散，表现为网膜、系膜水肿、积液、分层以及韧带水肿增厚伴有小肠肠壁水肿增厚及系膜缘积液；小网膜囊积液表现为T2WI压脂序列上不均匀高信号，同时会伴有左右结肠旁沟内积液，T2WI压脂序列上表现为不均高信号，这可能与里面存包裹性坏死有关。

AP广泛累及腹膜腔时病变进展快，致死率高，早期研判其严重性临床意义较大。由于AP侵犯SPS时影像学表现早于临床，所以现有国际通用临床分类标准局限性突显。APACHEⅡ评分系统侧重临床指标，临床诊断标准及MRSI评分仅局限于胰腺本身受累形态学改变,不能全面反映SPS扩散范围情况,这不利于早期准确预测AP严重程度和预后。目前国内外对SPS受累与AP严重程度关系研究鲜见，唐明等[3]对SPS扩散CT表现进行研究；由于MR组织分辨率高在判断AP出血及坏死等方面具有优势，目前MR被广泛用于AP评价。本文采用较完整影像、临床、实验室检查资料, 综合分析AP 腹膜下间隙扩散MR表现特点及其与临床严重程度关系可为判断AP严重程度和预后提供影像学支持。

本研究发现77.3%AP患者MRI上出现了系膜、网膜及韧带的受累；比例明显高于唐明等[6]CT研究下50%,这也同时说明MR对水肿和积液相对较为敏感，所有病例SPS受累平均评分为(2.0±1.214)分(得分范围0～3分)。SPS受累评分与MRSI评分之间有显著相关性(r=0.708,P=0.000)且其受累率随着AP严重程度增加而增加，相关系数明显高于唐明等[6]研究发现与CTSI相关系数(r=0.41)明显升高，这可能与研究方法不同所致，所以推断SPS受累可作为评价AP严重程度一个辅助指标。AP时左侧结肠旁沟受累率明显高于右侧，胰腺炎时体尾部较容易受累[15]所致。

本研究不足在于样本小，对亚腹膜间隙受累顺序研究不够清晰，对AP时腹膜下间隙受累及扩张MR特征描述不够准确。总之，SPS受累是急性胰腺炎常见MRI表现，SPS平面受累MR分级可作为评价和预测AP严重程度另一种辅助指标之一。