医养结合慢性病管理的顾山模式初探

江阴市顾山护养院通过临床医疗、康复、护理、休闲娱乐、党建等工作的开展，对在院慢性病长辈和高危人群进行管理，对于扎实做好慢病综合防治工作作出了有益的探索。

随着社会经济和人口老龄化的发展,慢性病已成为威胁人类健康的重要杀手。社区卫生服务中心在慢性病的管理中占有重要地位,医养结合作为一种新型的养老模式,将医疗与养老资源整合,满足慢性病管理和社区养老服务的共同需要。

作为集医疗、康复、护理、养老、休闲、娱乐于一体的多功能医养结合机构，江阴市顾山护养院承担了辖区内所有老人（以下均尊称为“长辈”）的机构养老工作，内设二级康复医院——江阴博医家康复医院。通过临床医疗、康复、护理、休闲娱乐、党建等工作的开展，对在院慢性病长辈和高危人群进行管理，包括对其医疗行为、康复理念、合理膳食、行为习惯、健康心理等多方面的管理和干预；宣传正确的慢病管理理念、知识、技能，对于扎实做好慢病综合防治工作作出了有益的探索。

慢性病管理之健康干预

慢病管理是对慢性病人和高危人群的管理，包括对其医疗行为、康复理念、合理膳食、行为习惯、健康心理等多方面的管理和干预；宣传正确的慢病管理理念、知识、技能，扎实做好慢病综合防治工作等。

为满足长辈的健康需求、提高入住长辈的幸福指数，内设二级康复医院（江阴博医家康复医院），医院有卫生技术人员122名，其中高级职称8名。顾山护养院承担了辖区内所有长辈的机构养老工作，自2019年9月1日正式收住长辈，通过十个月的运行，对在院长辈的慢性病管理进行了实践与探索。

据统计，在院长辈患有心血管疾病68人，占比62%，高血压49人，占比45%，糖尿病5人，占比4.6%，肿瘤2人，占比1.8%，失智（老年痴呆症）10人，占比9%。

首先，因医院与养老区在一个院子内，所以路程非常方便，每一位新入院的长辈都到医院进行一次全面的体检，对慢病进行早期筛查与干预。新冠肺炎防控期间，增加了核酸检测，并建档（纸质与电子档同步）。

其次，医院成立了“博医家人志愿者服务团队”，团队由博医家的医务人员组成，共分13个小组，每个小组承包相应的几个房间，每周1～2次为长辈提供医疗、康复、生活护理等服务。并每次做好记录，有效补充个人健康档案的内容。

对于有慢性病的长辈，医院每天安排承包房间的临床医生查房，护士每天指导药品的发放和服用。每月汇总各位长辈情况，由专业的慢病管理医生行阶段性评估，并根据评估结果调整今后的管理与治疗目标，不断规范治疗方案。评估的主要目标是管理初期制定的管理目标：治疗率、达标率、致残率和死亡率。利用强大的北京301医院、上海、南京、无锡等三甲医院专家力量，为长辈提供强有力的临床医疗支撑。

对于有慢性病的长辈，医院每天安排承包房间的临床医生查房。

对于慢性病急性发作的长辈，急诊中心、卒中中心、手术室人员可以第一时间提供急救治疗。每月一次由临床医生对养老区护工进行急救能力和慢病管理能力的培训，并进行考核，每季度一次对长辈进行突发情况（如防窒息、防摔倒）自救、自我管理、营养知识等的培训。新冠肺炎疫情期间全部严格按照医疗机构的院感防控管理规范操作，高标准严要求，确保了每次上级检查都符合要求。对于在院长辈，有专业的护士和护工团队提供专科护理（如褥疮护理、口腔护理、导管护理等）和生活护理服务。

医养结合之康复医学

康复治疗惠及入住长辈，脑卒中、外伤骨折、肿瘤等病后的老年人往往存在肢体功能障碍等后遗症，严重影响长辈的生活质量，也给家庭与社会造成负担。一大部分病后长辈在经过一段时间的康复后，可恢复大部分甚至全部日常生活能力，使其后期生活质量显著提高，一小部分认知障碍的重症长辈康复后仍需较多护理，这些都可继续留在护养院养老。解决老年人病后养老的两条出口，缓解子女照顾的压力。

为慢病护理需求长辈提供持续康复服务，入住后进行康复全面评估，并与家人沟通，制订康复目标和康复方案，给予物理治疗、作业治疗、器械理疗、言语吞咽、心理治疗、盆底康复、听力康复、中医针灸等全方位的老年康复服务，较大地提高长辈的活动能力，保持相对舒适状态。自理长辈通过平衡能力训练，加强其下肢耐力和平衡感，预防跌倒；通过适当的康复运动，降低其他慢性病的发生率。每周1～2次有“博医家人志愿者”团队中的人员与长辈聊天，每月1次有医院的心理咨询师为长辈进行心理干预。

未来，顾山护养院和博医家康复医院将共同以“服务老年健康、促进员工幸福、打造行业典范、追求持续发展”为使命，肩负起促进和谐社会建设应有的责任，为社会公益事业作出积极贡献。

以党建引领助发展

党建引领助力发展，尊重生命博医家人。在整个医养结合运行的过程中，党建引领是主线。一是党建工作法。支部开展“视触叩听”四诊党建工作法，即视：视野全局，激发活力；触：触及灵魂，红心向党；叩：叩准脉搏，共建共享；听：听从民意，谋求实效。以创建二级甲等专科医院为抓手，以规范化建设为牵引，推进现代医院管理；以信息化建设为助力，提升医院核心竞争力；以特色化建设为突破，强化服务内涵。开展了丰富多彩的党建活动，并让护养院的长辈们积极参与，提升了“家文化”的温度，有利于促进慢病的康复。

二是金色党小组。金色党小组由支部第二党小组的全体党员和入住在顾山护养院的长辈组成，共计16名。每月把组织活动“送”到每一位入住党员长辈的病房、床头，营造家的氛围，让他们感受到充满温情大爱的家庭般温暖，增强归属感。

此外，医院有5名国际注册营养师，每周指导食堂合理的膳食搭配，不定时指导长辈有效的营养摄入，并针对各疾病病种进行分类指导。平均每月一次娱乐和爱心活动，有外来的志愿者进行丰富多彩的联欢会以及送爱心的温暖活动，等等。

下一步设想

下一阶段，医院将成立心血管、高血压、糖尿病、肿瘤（及其他）、失智五个慢性病小组，由专业医务人员和长辈患者组成，并开展工作。小组工作是通过小组活动使得小组成员之间能够分享经验以促进个人成长，并通过合作以追求社会目标的实现。小组工作的基本功能包括：提供同伴支持以解除病患和家属在面对疾病时产生的压力；提供必要的知识和技能以适应疾病和提升患者的生活质量；协助病患和家属解除所面临的压力危机；协助病患和家属提升其社会心理功能；解决人际冲突等。

未来，顾山护养院和博医家康复医院将共同以“服务老年健康、促进员工幸福、打造行业典范、追求持续发展”为使命，树立和采用国际先进医疗、养老、康复理念与技术，充分利用好医养结合优势，打造一体化智慧护养新模式，解决百姓的医疗康复养老问题；服务好每一位入住长者，历练成一流的团队，坚持星级满意的服务，成为当地长辈首选的“安心家园”；加强慢性病管理，肩负起促进和谐社会建设应有的责任，为社会公益事业作出积极贡献。