医联体·医共体：从“德清经验”到“湖州样板”

梁万年司长曾说，医共体建设起源于安徽，拓展于山西，升级于浙江。浙江以德清和湖州为代表的医联医共体建设成为了全国标杆。

医改成功与否，关键在于建立五大医疗卫生制度。而五大医疗卫生制度之一就是分级诊疗制度，在分级诊疗制度中，医联体、医共体建设正是两大抓手之一。

为了加快推进医联体建设，规范医联体建设与管理，完善医联体运行管理机制，助力构建分级诊疗制度，7月17日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合发布《医疗联合体管理办法（试行）》，该《办法》对各级医院的医联体建设提出了明确的发展方向和要求，比如推进医联体内检查检验结果互认、加强专科联盟的数据信息资源共享和安全管理、远程医疗收费问题等等。该《办法》自2020年8月1日起施行。

除提出具体要求，《医疗联合体管理办法（试行）》中还提到了四个医联体建设的“典型经验”和两个医共体建设的“榜样标杆”，其中包括浙江湖州和浙江德清。作为老牌的医改明星，近年来湖州及下辖县德清做了哪些亮点工作？取得了哪些成效？又有哪些经验值得学习？近日，《中国医院院长》杂志记者走进湖州市和德清县两地的卫生主管部门展开探访。

医改成功与否，关键在于建立五大医疗卫生制度。而五大医疗卫生制度之一就是分级诊疗制度，在分级诊疗制度中，医联体、医共体建设正是两大抓手之一。

德清医共体五大经验

德清县拥有医疗卫生健康机构270家，其中省级医疗机构1家，县级医疗卫生机构8家，镇（街道）卫生院14家，社区卫生服务站87家，村卫生室52家。全县共有医疗床位2540张，2019年总诊疗549.5万人次，住院7万人次。

德清县卫生健康局党委委员俞晓明对记者说，2017年11月，根据德清狭长形的地域特点，整合了3家县级医院、12家镇（街道）卫生院和141家村卫生室资源，按地域组建武康健康保健集团和新市健康保健集团两个医共体，使德清医共体进入了“2.0时代”，并从五个方面开展工作。

一是坚持整合联动，构建医共体治理新体系。医共体设唯一法定代表人，设“一办四部”17个管理中心，成员单位行政管理人员集中办公，实现一块服务区域内设立一个医共体、一个法人代表、一套领导班子的紧密型组织架构，形成机构设置“一家人”，解决重复竞争、无序投入、管理多头等问题。

医共体内人员统一自主招聘、统筹使用，打破单位、科室、身份限制，实现有序流动，聘任8名县级业务骨干担任卫生院业务副院长，选派60多名县级专家每周2～3天排班在基层工作。医共体选拔基层全科医生到县级医院轮训，实施潜力医生培养计划，开展全科医生模块化培训，人员使用“一盘棋”。

医共体作为财政独立预算单位，县镇医疗卫生财政补助资金按原渠道分类分项核算后，打包给医共体，由医共体结合资金性质和用途统筹使用。设立医共体财务管理中心，统一负责医共体内财政预算、财务管理、审计监督，医共体各成员单位财务统一管理、集中核算、统筹运营，形成财务管理“一本账”。

医共体成立统一的医疗质量、人力资源、财务和后勤等业务管理中心，按5S标准统一成员单位管理制度、服务流程、标识标牌、服装等。重组整合、优化配置医共体内所有床位、设备、号源等资源，建成统一的检验、影像、心电等共享服务中心，实现县域内检查检验结果互认共享，实现资源共享“一张网”。

二是坚持政府主导，构建医共体管理新体制。医共体在全省率先组建两个医共体党委，由县卫生健康局党委直管，原隶属于镇（街道）的基层医疗卫生机构党组织统一归口医共体党委领导，在推动政府简政放权的同时，加强政府监管考核，并落实政府办医主体责任。党政领导不再担任“裁判员”和“运动员”的双重身份，落实医共体人力资源管理、干部聘任、人员招聘引进、财务调配、绩效考核与薪酬分配等经营管理的自主权，充分激发医共体内生动力和运行活力。

三是差异化、垂直化、协同化、融合化的“四化发展”：明确医共体成员单位的功能定位和学科发展方向，推动各单位错位差异发展；医共体医务、护理、质管、科教、院感等行政职能部门，将业务管理垂直延伸到基层成员单位；通过设立中医药博士工作站、名中医工作室、治未病科等手段，统筹县域中医药资源推动中西医协同；在全省率先将疾病防控、妇幼保健等公共卫生资源融入医共体，全面实行“两员一中心一团队”工作机制，公共卫生管理中心，统筹开展辖区内公共卫生、健康体检、治未病等工作。

四是完善三医联动，推进医保支付方式改革，加强药品耗材保障供应，调整医疗服务价格。医共体由一名县领导分管医保、医疗、医药工作，并于2017年组建全省首个县医疗保障办公室，与卫健局合署办公，研发启用DRGs综合管理平台，并以医共体为单位，设立唯一采购账户，实行药品耗材统一采购、统一配送、统一支付。2018年实施新一轮医疗服务价格调整，将腾出药价空间的1818万元用于调整提高诊疗费、护理费等价格，其余600万元让利百姓。

五是坚持以人为本，构建医共体服务新模式。包括开展家庭医生签约服务、推进连续医疗服务、深化智慧健康服务、创新医防融合服务等。例如，医共体启用县分级诊疗信息系统和邵医“纳里云”远程会诊平台，利用阿里钉钉自主研发双向转诊和电子病历平台，推进人工智能在医疗健康领域应用，建设“地信小镇智慧诊所”，利用“腾讯觅影”辅助诊断系统开展肺结节、食管癌等病种的辅助诊断和早期筛查，建设临床决策辅助系统，并入选2019年中国“互联网+医疗健康”十大优秀案例。

学习德清打造“湖州样板”

2018年9月，浙江省委省政府在湖州市德清县召开了全省县域医共体建设现场会。会后，湖州市委、市政府高度重视，市委书记、市长提出要把“德清经验”转化成“湖州样板”，至此，湖州市开始探索实施城市医联体建设。2019年6月，湖州市政府出台了《湖州市城市医疗卫生服务共同体建设实施方案》，标志着湖州市正式在全省率先开展城市医联体建设。

湖州市卫生健康委员会党委书记、主任饶如锋告诉记者，湖州市城市医联体建设包括市、区两个层级，由于涉及运作体系的重新架构、利益格局的重新调整、责权关系的重新界定，各方势必各有担忧，建设初期确实存在一些困难，比如人、财、物的划分，医联体内党的建设等。

为此，湖州市政府成立了城市医联体建设管理委员会，由市长任组长、分管副市长任常务副组长、区长任副组长，市政府副秘书长、市委编办、市发展改革委、市财政局等8个部门负责人和副区长为成员，管委会办公室设在市卫生健康委，同时明确了相关部门工作职责和重点任务，出台了管委会章程、医联体转诊办法等文件，部门也出台了相关政策，为医联体建设营造了良好的政策环境。

饶如锋认为，湖州医联体有两大特色，一方面是城市医联体网格化明显。两个医疗保健集团均由城市三级综合医院牵头，分别以“1+7”和“1+1+6”的模式组建。“1+7”即由湖州市中心医院牵头，直接联合吴兴区7家城市社区卫生服务中心；“1+1+6”即由湖州市第一人民医院牵头，联合1家二级医院和6家乡镇卫生院，形成了覆盖城区和农村两个明显的网格。

另一方面是“一盘棋”的氛围浓厚。湖州城市医联体按照紧密型县域医共体建设思路推进，医联体成员单位全部挂集团院区牌子，设立唯一法定代表人，统一“LOGO”、统一文化。九大管理中心全面建成，实现行政上扁平化管理，业务上垂直化管理。集团设立总账户，财政经费、医保基金统一拨到集团账号，由集团经考核后按绩效进行再分配，实现财务统一管理。

在此基础上，湖州医联体逐步形成了“123456”的建设路径。“1”是围绕一个目标：着力提升基层医疗卫生机构的服务能力，加快推进分级诊疗制度建设，努力构建中心城区整合型医疗卫生服务新体系。

“2”是实现二升二降：实现基层就诊率和基层首诊率明显提升；牵头医院普通门诊诊疗人次占比和常见病、慢性病、康复期病人住院占比明显下降。

“3”是制定三张清单：通过《湖州市卫生健康委职责清单》《吴兴区卫生健康局职责清单》《医疗保健集团职责清单》三张清单明晰市、区、集团间“责、权、利”关系。

“4”是完善四个体系：一是完善工作体系，完善基层首诊制度、畅通双向转诊机制、建立资源共享平台、加强全程健康管理；二是完善指标体系，建立四个方面20个城市医联体绩效评价指标体系；三是完善政策体系，围绕人事、薪酬、医保、价格、财政等建立城市医联体建设政策保障；四是完善考核体系，形成“多劳多得，优绩优酬”的绩效考核结果运用体系。

“5”是推进“五个转变”：一是转变工作理念，树立“大健康大卫生”的工作理念，实现从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变；二是转变发展方式，从过去追求规模扩张转到提升质量、提高效率、调动积极性的发展方式上来；三是转变组织体系，在外部协调机构和内部运行机构两个层面建立新的组织体系；四是转变运行机制，形成管理、服务、利益、责任和文化共同体；五是转变服务模式，发挥牵头医院“专”的特色和成员单位“全”的优势，形成“全专结合”服务模式，做实集团内“融合”文章。

“6”是写好“六篇文章”：一是对内做实“共”字文章,形成“管理共同体、服务共同体、利益共同体、文化共同体”；二是对上做细“联”字文章，加强与杭州、上海等省级医院协作；三是行政上做好“放”字文章，深化“放管服”改革，加快卫生健康职能转变；四是信息上做好“通”字文章，打通医疗领域、公卫领域、财务管理等方面的信息障碍，加强信息化建设；五是业务上做好“融”字文章，全力推进“医防融合”发展，做真正的健康“守门人”；六是结果上做好“评”字文章，建立评价体系，注重效果监测，强化效果应用，引导医联体建设按照正确的轨道前进，亮出医联体建设的“湖州样板”。

医联体、医共体成效显著

在湖州和德清卫生主管部门的支持和推动下，各医疗机构的医联体、医共体建设如火如荼、可圈可点。

德清县人民医院党委书记盛伟表示，该院的医共体建设可以概括为三个字：共、连、强。“共”是指打造了管理统一的资源共享体系，包括机构一体、管理一体、保障一体、人员一体、信息一体、服务一体。

“连”是指分级诊疗中连续的医疗服务，医共体成立了连续医疗服务中心，充分合理调配床位、专家和检查等各类资源，提供“省—县—乡”连续医疗服务，并通过医共体内信息共建共享、互联互通，实现在线挂号、支付、查询、咨询、会诊等功能，优化就诊流程，提供便捷医疗服务。

“强”是指提专科（省市优质资源下沉）、保发展（全方位人才培养）、强基层（集团优质资源共享），例如德清县人民医院启动“潜力医师”项目，医共体内开展全县镇（街道）卫生院全科医生培训和2+2理论授课，提升基层整体医疗质量。该院医共体基本实现了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”以及“小病在基层、大病进医院、康复回社区、健康进家庭”。

“从全局来看，德清医共体可谓实现了医疗、医保、群众的三方共赢。”俞晓明总结道。得益于省级医院的帮扶和县内资源的整合，德清县级专科能力明显增强，2019年三四类手术占比14.58%，同比增长6.32个百分点，DRGs入组病组602组，疾病平均难度系数（CMI值）达0.800。2019年全县医保基金支出增长7.95%，较2018年降低3.15个百分点，远低于全国全省平均水平，公立医院医改重点指标和医保控费指标列领先省市。同时，2019年家庭医生签约率达41.75%，同比提高7.65个百分点，重点人群签约覆盖率达87.90%，群众续签率均达90%以上，据第三方评估，群众对医共体满意度连续多年达90%以上。

对于湖州市医联体取得的成效，饶如锋认为体现在三个方面，首先是有效破解“分级诊疗难落实”的难点。由于城市医联体实行“一本账”管理，使得牵头医院与基层成员单位成为利益共同体，并通过建立医联体号源池、床位池、检查池，优先将牵头医院的号源、床位、检查向基层成员单位开放，使得医联体内的疾病诊疗目录得以真正落实。今年上半年，医联体辖区（吴兴区）基层就诊率达84.93%，比改革前提升了近12个百分点。

其次是有效破解“基层医疗供给弱”的痛点。由于城市医联体形成责任共同体，提升基层能力不再是基层本身的职责，而是医联体的共同职责，以基层为重点的方针得到了真正落实。目前，吴兴区能开展住院服务和手术的基层医疗卫生机构占比分别达69.23%和76.92%，共有84名牵头医院的专科医生加入了签约服务团队，指导建立家庭病床201张，家庭医生规范签约率达44.9%，重点人群签约覆盖率达88.11%。

再次是有效破解“牵头医院负荷重”的堵点。开展城市医联体建设以来，牵头医院逐渐放手普通患者、慢性病患者到基层，有更多的精力推进专科能力建设。上半年，2家城市医联体牵头医院CMI指数达0.99（市中心医院达1.0335），比去年同期增加了0.06，RW值≥2的病种占比达7.26%，比去年同期增长了1.54个百分点；三、四级手术例数占比比去年同期增长了3.68个百分点；牵头医院平均住院日为7.2天，比去年同期缩短0.17天。

尽管取得了骄人的成绩，但饶如锋坦言，目前湖州医联体还存在九大管理中心的牵引作用发挥不够强、岗位薪酬体系亟待进一步完善、缺乏把预防工作做实做细的内在动力、社会资本尚未找到有效的融入路径等问题。下一步，将坚持问题导向、结果导向、群众导向，加大对医联体建设过程中暴露出问题的全方位协调，让医疗机构有充足的精力投入到医联体改革中去。

同时，强化医联体建设的政治站位和财政保障政策托底作用，建立财政对医疗卫生服务的投入稳步增长机制，推动市区两级财政按城市医联体上一年度医疗总收入一定比例设立专项改革基金，用于抵御改革风险、分享改革红利，推进信息化建设，并通过开展医保支付方式改革、人事薪酬制度完善等工作，深化医联体内涵式建设，将医联体、医共体建设推向新的高度。