加强病案编码填写规范性的实践

冯 晶,汪 刚

(1.上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院统计中心，上海 200030)

病案首页中的主要诊断编码和主要手术操作编码是关系到DRGs分组质量的基础，在DRGs分组中，能够体现患者整个医疗过程，并且能够监督医疗费用更加透明化，诊疗资源更加规范化，医院收费明细更加精确化，对内又关系到医师绩效考核的需求[1]。如某三甲专科医院，由于科室类别少，临床医师不熟悉国际疾病分类的基本规则，也不了解主要手术操作对应主要诊断的原则，导致疲于应付而出现这样那样的问题[2]。在新的医改形势推动下，逐步实现病案电子化取代纸质病案，通过几年的实践探索，病案编码填写的规范性得到稳步提升。

1 加强编码员能力建设

1.1 院外进修培训交流根据编码员主攻的科室，轮流派出编码员去外院病案室进修，深入了解并汲取外院病案室的先进理念和工作方法，结合科室实际进行优化，提高编码员整体素质。积极参加上海市病案专委会定期举办的“疾病与手术操作分类”培训班，通过系统的培训，前后共有5人通过编码考试并获得证书。与此同时，通过各种途径了解最新的疾病分类相关工作的动态，与各家医院病案科人员沟通交流，取长补短，相互学习，共同进步。每年组织科室人员参加全国病案年会，与时俱进，更新观念，拓展视野，跟上病案学科发展的步伐。

1.2 定期开展专题学习为加强编码员对临床知识的了解，提高阅读病案的能力，科室按月定期邀请院内医师进行临床专题讲座，前后邀请心内科医师讲解冠脉支架手术、射频消融手术的适应证和发展历程；胸外科医师讲解肺部手术、食管手术、纵隔手术、气管手术的术式，并使用一些手术视频直观地了解解剖结构和手术要点；心外科医师结合心脏模型，透彻了解心脏的解剖结构，讲解瓣膜病手术的种类；呼吸内科医师讲解肺炎的类型、肺癌的一些治疗方式方法，临床药师对肿瘤化疗药物、靶向药物、免疫药物的类型名称做了综述，分析药物治疗用途等。进而使编码员能够精准编写疾病编码，并准确合理编写所对应的手术操作编码。

1.3 定期疑难病例讨论科室每周组织一次疑难病例讨论分析，挑选有代表性的病例，如疑难病、罕见病，死亡病例和有新治疗、新技术的病案进行拓展分析。会前每个人都进行病历预习，并选择一人作为主要发言者，会中发言者对病例的临床过程和首页填写情况进行汇报，并对相关知识点进行拓展，大家轮流发言，阐述首页填写的依据，形成该病例首页规范填写的最终意见，记录在案，可供以后遇到类似病案作为参考。在讨论过程中，规范使用ICD工具书(卷一和卷三)，查找并准确编码，强调不可主观臆断，凭传统经验随意确定编码。每月组织一次疾病或手术分类业务知识学习，由编码员从ICD分类中自选章节进行选题，轮流以PPT的形式，讲解这一章节的分类学原则，规范正确查找编码的过程，结合病案实例，拓展学习，使科内每位同志都可以熟悉整个疾病及手术分类学的体系，在互动学习模式下，共同进步。

2 健全质控管理体系

2.1 分科负责制由于大环境制度改革，近几年病案工作在整个医院中的重要程度逐渐显现，因此某院在原二级科室病案室的基础上新成立一级科室统计中心，过往科室的工作模式是流水线作业，由于还未施行病案电子化，整理纸质病案的繁复机械化工作占比非常大，而导致编码人员无暇顾及仔细审阅病案，增加编码错误率的出现。统计中心成立后摒弃陈旧的模式，以电子化病案取代大部分纸质病案，采取分科负责的方法，任务包干，专科专攻，降低学习的难度，缩短对ICD编码熟练掌握的时间，有利于责任到人，规范编码[3]。实现分科负责制后，编码员遇到疑难病例，不能随意解决，在仔细查阅手术记录、出院小结、病程记录等病史后，及时与有关科室医师取得联系，沟通交流讨论，提升首页诊断编码的准确性，促进编码员进行质控的主动性。

2.2 专项质控检查完善编码质控机制，分科负责制下，每人均需负责所分配科室的编码质控工作，每周随机抽取病例，进行编码员间的互查，科主任在互查的基础上再进行抽查，对不常见编码、分类不精准、分类出现歧义的病案每月必查。每日发现的问题当天对接临床进行反馈，跟踪整改情况，每周对首页规范性问题进行归纳分析和记录，每月将记录和整改情况汇总到科主任处。除编码质控外，科室会结合医院编码工作的重点，市质控中心的反馈，以问题为导向进行专项抽查质控，分阶段分重点解决首页填写中的各类问题。科主任每月根据质控的结果综合评价，考核成绩与绩效挂钩，强化编码员的责任意识。

3 开展对口交流和培训

3.1 参与临床科室科会编码员能力普遍提高后，结合分科负责制的不断推进，以能力较强的某编码员所管辖的心内科为试点，参与每周心内科科会，强化医师对首页填写规范的理解，以PPT课件的形式，图文并茂地展示疾病分类与手术操作分类的基础知识，主要诊断选择的基本原则，主诊断对应主手术的基本思路，并归纳出该科常用疾病编码及手术操作编码，特别是行冠状动脉支架置入手术的病案，除手术操作编码外还需按要求填写相关附加编码，而安装心脏起搏器与更换心脏起搏器的病案，主要诊断的选择原则也大不相同。将容易遗漏或者错误的情况以备忘录的形式，分发给负责填写首页的医师，张贴于医生工作站电脑台前，方便医师参考选择。着重对集中出现的问题进行讲解和培训，逐步纠正临床医师不规范的诊断术语名称[4]。

3.2 编码员与临床质控医师对接医院在每个临床科室设立一名质控医师，并和编码员开展一对一交流，增加沟通讨论频次。编码人员向临床医师请教临床知识，提高阅读病案能力，并根据临床的新技术开展情况，及时更新和完善内部编码库[5]。质控医师了解科室首页填写的主要问题，对首页填写的原则进行科内培训，及时将上级或医院有关要求传达到每位医师，协助临床科室科主任开展科内质控。编码员与临床医师之间无缝沟通，既解决首页填写的实际问题，也为将来DRGs支付做好充分的准备[6]。

4 质控成效初步凸显

4.1 技术水平持续提高编码员对疾病的发病机制、临床表现、诊疗经过有了更深入的了解，提升临床思维和编码技术水平，学会解读和提炼病案的方法，不再机械枯燥地进行被动编码。专科负责制实行后，编码员能快速识别医师所使用的疾病编码，手术操作编码正确与否，有针对性地进行编码调整，比如植入心脏临时起搏器，医师可能在病案中书写的比较笼统，编码员通过阅读病案，能将不同的情境分开，比如术中植入临时起搏器，手术编码应为39.6400手术中心脏起搏器。非手术中植入临时起搏器，手术编码为37.7800暂时性经静脉起搏器系统的植入。

4.2 思维鸿沟持续缩小分类学与诊断学是不同的学科，医生在医学院接受诊断学的训练后，容易在首页填写中继续沿用临床思维，对主要诊断选择的原则，疾病与手术操作编码规则不明晰，医师间填写编码的方式也各不相同，这种标准的不统一就会影响临床医师与编码人员的看法不统一，进而影响疾病分类的准确程度[7]。比如某院医师过去习惯把“心律失常”作为主要诊断，对于编码员来说，这是指分类于I 49.9未特指的心律失常，对于分类学来说不够严谨和准确，应按类型，按所做的手术操作进行细分，现今引入的国家临床版编码库，更是将疾病编码扩展到更细化的程度，还需要编码员掌握介入手术的方式方法，以及是否使用除颤器、起搏器等装置[8]。笼统地只编码一个“心律失常”，还会造成统计数据偏差。通过以分科负责制为核心的改革措施，编码员与医师之前的思维鸿沟逐步缩小[9]。

4.3 编码错误持续降低为了检验分科负责制等相关举措的成效，抽选心内科以“心律失常”为主要诊断出院的病案，根据分层随机抽样的方法，抽取2018年10月至2018年12月心内科出院病案共90份，作为培训前的A组，再抽取2019年7—9月心内科出院病案共90份，作为培训后的B组，与培训前相比较，主诊断错误率大幅度降低，成效明显(表1)。

表1 培训前后对比

心内科试点的成果说明，病案管理部门需要摒弃闭门造车，扮演好与临床“建桥者”的角色，设立编码员分科负责制，明确责任，做好对口衔接，持续进行首页填写规范性的质量改进。专科专攻模式成熟后，可以向全院推广这种模式，编码员每半年进行责任科室的轮换，使每位编码员都可以熟悉全院的编码体系，整体提高病案学科的建设。编码人员用专业分类学编码原则，规范临床医师书写习惯，而编码人员也必须加强临床知识，使之对疾病与手术操作的理解更透彻[10]。医疗技术飞速发展的今天，编码人员必须紧跟临床新动向，以控制病案首页数据质量为基础，以全面提升病案学科建设为最终目标，为DRGs的顺利展开打下扎实的基础。