非计划再次手术原因

廖 祺，陈 洪，孙启荻

(1.陆军特色医学中心质量管理科，重庆 400042；2.陆军特色医学中心卫勤训练中心，重庆 400042)

非计划再次手术是指在同一住院期间，因多种原因导致患者需进行计划外的再次手术，其能充分反映医院的安全与质量管理，很多国家已将其作为衡量外科质量改进的指标进行监管，我国也在《三级综合医院评审标准实施细则》中明确要求医院有非计划再次手术的监测、分析、反馈和控制体系[1]。通过对某医院2019年110例非计划再次手术病例进行回顾性分析，查找探讨发生原因，总结经验教训，加强围术期管理，期待降低非计划再次手术的发生率，实现医疗质量的持续改进。

1 资料与方法

1.1 资料来源手术医生和手术室护士双重上报，医务部门每月从病案信息系统提取同一住院期间二次及以上手术病例，通过人工筛选，排除计划内分次手术，查出漏报病例，最终确定非计划再次手术病例。

1.2 方法实施院科两级管理，临床科室负责上报；医务部门负责制定管理规定，明确定义、上报时限、报告内容、上报流程、监测重点等，定期组织临床教授对有争议和漏报的病例进行讨论后最终确定，研究分析筛选出的110例非计划再次手术的发生原因，统计发生率、科室分布等。

2 结 果

2.1 非计划再次手术发生率科室分布2019年，某医院开展手术52 878例，发生非计划再次手术110例，总体发生率0.21% 。涉及11个临床科室，发生率排在前5位的科室是神经外科、胸外科、脊柱外科、乳甲外科、创伤外科(表1)。

表1 2019年非计划再次手术科室分布

2.2 非计划再次手术总体原因分布110例非计划再次手术发生原因前5位分别是术后出血、吻合口瘘、术后感染、手术损伤邻近器官、脑水肿，占总原因的85.3%(表2)。

表2 2019年非计划再次手术原因分布

2.3 非计划再次手术科室原因分布对非计划再次手术的前5位原因分析，术后出血是6个临床科室(神经外科、乳甲外科、胸外科、耳鼻喉科、心脏外科、肝胆外科)的第一位原因；吻合口瘘、术后肠梗阻、术后感染、术后肠穿孔发生例数最多的科室是胃肠外科；手术损伤邻近器官发生例数最多的是胸外科(表3)。

表3 非计划再次手术科室原因分布

2.4 科室上报情况汇总某医院将非计划再次手术的上报情况纳入《综合质量考核办法》，对按规定上报的科室无惩罚措施，但对迟报、漏报、未分析讨论等情况扣质控分和绩效挂钩，经过不断的制度宣教，临床报告意识提高，漏报率逐渐下降，但由于某些科主任不重视、医师对制度不熟悉，仍有一些科室存在迟报、漏报及不分析讨论的现象。

某医院2019年非计划再次手术上报共110例、漏报20例、迟报7例、未分析讨论23例，漏报率15.7%、迟报率6.4%、未分析率20.9%；漏报率排在前5位的科室分别是肝胆外科、心脏外科、胃肠外科、神经外科、创伤外科；迟报率排在前5位的科室分别是关节外科、胃肠外科、脊柱外科、神经外科、胸外科；未分析讨论率排在前5位的分别是创伤外科、胸外科、泌尿外科、耳鼻喉科、关节外科(表4)。

表4 2019年非计划再次手术科室上报情况汇总

3 讨 论

3.1 定义存在争议目前，国内外对非计划再次手术没有一个统一、精确的定义，很多医疗机构将其时限定义为同一住院期间发生。随着医疗技术的发展，平均住院日的缩短，出院后才拿到病理结果或出现术后并发症等情况日益增多，均可能需再次入院进行手术[2],如日间手术已发展成为手术系统中不可缺少的组成部分[3]，如果将非计划再次手术时限定义为同一住院期间发生，那么这部分病例将不能纳入监管，不利于发现问题和质量持续改进。

3.2 非计划再次手术发生率我国非计划再次手术发生率的基准值0.44%[4]，某医院2019年非计划再次手术发生率为0.21%，低于国家卫生健康委员会的基准值水平。发生率还与非计划再次手术的纳入和排除标准有直接的相关性，国际上至今尚未形成准确共识，因此实际应用中各医院数据统计存在偏差[5]。由于各医院的手术难度不同、判断标准不一致，其发生率的高低比较意义并不大，更重要的是各医院应该建立自己的基准值，便于对比分析从而持续改进。

3.3 非计划再次手术科室分布特点非计划再次手术主要发生在神经外科、胸外科、脊柱外科、乳甲外科、创伤外科、胃肠外科、心脏外科，这几个科室今后即为医院管理部门重点监管的科室。这当中有一些自身专业的特殊性，如神经外科的病例最多、发生率最高，因为该科疑难复杂手术多，手术风险大，手术时间长，创伤大，术后易发生脑出血、脑积水等严重并发症；胸外科发生也较多，因为胸外科手术相对复杂，胸腔特殊负压环境等，易发生术后活动性出血[6]、相邻器官的损伤；胃肠外科非计划再次手术主要原因是术后出血、吻合口瘘、术后肠梗阻和肠穿孔，因为胃肠道的生理功能复杂，不少手术都可能损伤胃肠道的正常生理功能，甚至以丧失患者部分生理功能为代价来换取原发病的治愈[7]。由于不同的专业手术特点、复杂难易程度不一，非计划再次手术的发生率也不相同，因此，各专业应建立本专业的基准值，进行动态监测，利于发现问题加以改善。

3.4 非计划再次手术原因分析某医院2019年非计划再次手术原因统计发现，具体原因有14种之多，其中前5位分别是术后出血、吻合口瘘、术后感染、手术损伤邻近器官、脑水肿，占总原因的85.3%。术后出血排在首位，与术中止血不彻底、创面渗血未完全控制、血管结扎线脱落、凝血功能障碍等有关；吻合口瘘的形成与吻合操作质量有直接关系，吻合口两断端之间清洁无污染及血肿是保证吻合口愈合良好的必要条件，同时还与患者自身的营养状况和基础疾病有关；术后是否发生感染和是否严格执行无菌操作原则，医疗器械消毒是否达标等密切相关[7]。

3.5 非计划再次手术的监管措施

3.5.1 加强围术期管理 手术科室应严格执行三级查房、术前讨论等医疗安全核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况进行系统和完整的评估，在准确评估的基础上，制定手术方案，认清各种手术风险因素；加强术者安全意识，如妥善止血，缝合切口前要再次检查术野等；加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌操作技术，不断提高手术技巧，尽量缩短手术时间；加强手术室、体内植入物消毒管理；加强手术操作人员培训，加强医患沟通，加强科内医疗质量安全管理。

3.5.2 加强院科两级管理 院级管理。非计划再次手术作为医疗质量的一项负性指标，临床上报的积极主动性较差，要与科室质控员保持密切联系，督促临床科室形成及时上报的意识；某医院医务部门虽已经采取鼓励上报、漏报绩效扣分等管理模式，但被动监测势必存在一定的漏报，数据质量不可控，应引入正向激励机制，发生非计划再次手术后科室只要进行上报、分析、整改就不应有任何惩罚措施，同时对积极整改、管理有效、非计划再次手术发生率明显下降的科室予以奖励[8]；组织临床教授对非计划再次手术病例进行多学科讨论，必要时约谈相关医务人员，要求其加强业务培训；完善对科室和医师个人的考核机制，将非计划再次手术上报情况(漏报、迟报、不分析讨论等)与年终考核和职称评定挂钩[9]。

科室管理。科室质控员要充分发挥作用，督促及时上报；科室定期召开质量分析会,全科讨论每一例非计划再次手术，对从术前到术后，从医疗到护理的每一个流程评估是否存在缺陷或隐患,运用质量管理工具分析发生原因，提出整改措施。

3.5.3 加强信息化建设 目前，某医院仅借助病案信息系统开展回顾性监测，工作量大,收集到的资料不完整，且不能起到促进救治与善后的目的，应建立一种更智能化、主动、前瞻性的信息监测系统，能减少人工筛选的繁重工作量,能在非计划再次手术发生前后积极与患者家属沟通，做好患者救治工作，尽最大可能避免不良后果和医疗纠纷的发生。