静脉泵注利多卡因复合右美托咪定对胸腔镜手术患者肺功能及免疫功能的影响

朱 宏 邹丽峰 许 军 王晓宇

胸腔镜手术较传统开胸手术创伤小、出血量少、术后康复快等，逐步成为胸外科手术的主要方式。支气管内麻醉是胸腔镜手术普遍采用的麻醉方法，可为手术提供良好的术野，便于手术操作，但单肺通气可引起肺损伤，如机械牵张损伤、缺血再灌注损伤、应激性损伤等，影响肺功能，不利于术后康复[1-2]。因此，术中肺功能保护是麻醉医师关注的重点之一，术前康复锻炼、缺血预处理、术中给予右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)和/或乌司他丁等均可产生一定的肺保护效应，但探求更有效的肺功能保护措施仍是临床麻醉的重要内容[4-7]。疼痛、阿片类药物、炎性反应等均可抑制免疫功能，且癌症患者的免疫系统功能低下，重视胸腔镜手术患者的免疫功能保护亦是麻醉医师的职责所在[8]。本文拟评价静脉泵注利多卡因复合Dex对胸腔镜手术患者肺功能及免疫功能的影响，为胸科手术麻醉提供借鉴。

资料与方法

一、临床资料

选择2016年7月至2018年7月50例胸腔镜手术患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，均为单侧肺部病变，其中男性31例，女性19例，随机分为对照组24例，研究组26例。对照组男性13例，女性11例；年龄18～75岁，平均年龄为49.35岁；体质量48～80 kg，平均(59.67±8.74)kg；疾病种类：肺大泡4例；肺癌18例，肺结节2例；手术时间：70～150 min，平均(108.67±18.69)min；单肺通气时间45～130 min，平均(87.24±15.41)min。研究组男性18例，女性8例；年龄20～73岁，平均年龄为48.97岁；体质量46～82 kg，平均(60.13±9.85)kg；疾病种类：肺大泡8例；肺癌17例，肺结节1例；手术时间：75～145 min，平均(110.08±16.39)min；单肺通气时间40～128 min，平均(86.34±16.52)min。两组患者的性别、年龄、体质量、疾病种类、手术时间、单肺通气时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准 ①ASA Ⅰ～Ⅱ级，麻醉方式为支气管内麻醉(双腔支气管导管)；②心、肺、肝、肾等功能正常；③自愿参与研究，并签署同意书。排除标准 ①精神、心理疾病，认知能力低下；②合并其他部位肿瘤、肺结核、肺部感染或者免疫系统功能异常；③吸毒、酗酒或对研究药物过敏、禁忌以及术前放化疗病史；④胸腔镜手术中转开胸等。本项目获得我院医学伦理委员会同意后实施，并与患者签署研究同意书。

二、研究方法

入室后鼻导管吸氧1 L/min，监测无创血压、脉搏氧饱和度、心电图，在局麻下行右颈内静脉、左桡动脉穿刺置管，分别用于静脉输液、CVP监测以及有创血压监测。麻醉诱导：咪达唑仑(生产商：江苏恩华药业股份有限公司，规格：1 0 mg/2 ml，生产批号：20151025)0.05 mg/kg、舒芬太尼(生产商：宜昌人福药业有限责任公司，规格：50 μg/1 ml，生产批号：20160308)0.3 μg/kg、依托咪酯脂肪乳剂(生产商：江苏恩华药业股份有限公司，规格：20 mg/10 ml，生产批号：20160208)0.3 mg/kg、罗库溴铵(生产商：浙江仙琚制药股份有限公司，规格50 mg/5 ml，生产批号：2016020453)0.6 mg/kg，诱导后1 min在可视喉镜下行双腔支气管导管插管，送达预定位置后用纤支镜定位导管位置，固定导管，行容量控制模式的机械通气，参数为：吸入氧浓度(FiO2)为70%；潮气量：双肺通气为8～10 ml/kg，单肺通气为6～8 ml/kg；呼吸频率：双肺通气12次/min，单肺通气12～16次/min；氧流量2 L/min，吸气：呼气=1︰2；呼吸末二氧化碳分压35～45 mmHg，气道峰压≤30 cmH2O。麻醉维持：七氟烷(生产商：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格100 ml/瓶，生产批号：11061125)0.5～2%，丙泊酚(生产商：AstraZeneca，规格：200 mg/20 ml，生产批号：JM1003，)4～10 mg/kg·h，瑞芬太尼(生产商：宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mg/支，生产批号：20151218)0.1～0.4 μg/kg·min，间断静脉给予罗库溴铵0.3 mg/kg。术中平均动脉压波动超过基础值30%，给予去氧肾上腺素(生产商：上海禾丰制药有限公司，规格：1 mg/1支，生产批号：07160821)20～40 μg或者乌拉地尔(生产商：山东罗欣药业有限公司；规格：25 mg/支，生产批号：20160217)10 mg；心率低于50次/min或超过120次/min，分别静脉给予阿托品(生产商：河南润弘制药股份有限公司，规格：0.5 mg/1 ml，生产批号：1603065)0.5 mg或者艾司洛尔(生产商：江苏奥赛康药业股份有限公司，规格：100 mg/10 ml，生产批号：20141238)30～50 mg。对照组在麻醉诱导前15 min泵注Dex (生产商：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：200 μg/2 ml，生产批号：16051228)0.5 μg/kg，后改为0.25 μg/kg·h持续泵注至关胸，研究组在对照组基础上静脉泵注利多卡因(生产商：江苏济州制药有限公司，规格：0.1 g/5 ml，生产批号：021027)，即麻醉诱导前15 min泵注1 mg/kg，后改为1 mg/kg·h持续泵注至关胸。术毕前0.5 h停用肌松药，缝皮时停用丙泊酚、瑞芬太尼。术后均给予舒芬太尼静脉自控镇痛：舒芬太尼3 μg/kg+Dex 2 μg/kg+托烷司琼(生产商：康普药业股份有限公司，规格5 mg/5 ml，生产批号：140215)10 mg，用生理盐水稀释至100 ml，负荷量1.5 ml，维持量2 ml/h，追加量1 ml，锁定时间15 min。

三、观察指标

四、统计学方法

结 果

一、两组肺功能比较

表1 两组不同时间点肺功能比较

二、两组免疫功能比较

T4时，两组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)，T5、T6时，两组CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组CD4+、CD4+/CD8+高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点免疫功能比较

讨 论

胸腔镜技术已成为胸外科手术的主要方式，虽然近年来非气管插管麻醉在胸腔镜手术的麻醉中具有一定的临床优势(麻醉时间和住院时间缩短、术后快速康复等)，但其安全性和适应症仍需临床进一步观察[9-12]。目前，双腔气管插管行单肺通气麻醉仍是基层医院胸腔镜手术的主要麻醉方式，但单肺通气引起的肺损伤(气压伤、应激损伤、缺血再灌注损伤)以及手术损伤仍是临床面临的重要课题。肿瘤、手术、麻醉药物、疼痛等均可抑制机体的免疫功能，影响术后康复[13-14]。因此，加强围术期胸腔镜手术患者的肺功能和免疫功能的保护具有重要意义。

T淋巴细胞是重要的免疫细胞，其中CD4+T淋巴细胞是免疫反应的枢纽细胞，可维持机免疫状态和杀伤癌细胞，CD8+T淋巴细胞可杀伤免疫靶细胞，抑制免疫功能，CD4+/CD8+可反映机体的免疫水平，其值越大，免疫水平越高[25]。结果显示，T4时，两组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比较差异无统计学意义，T5、T6时，两组CD8+比较差异无统计学意义，研究组CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，提示静脉泵注利多卡因复合Dex保护了胸腔镜手术患者的免疫功能。手术损伤、疼痛、应激反应、阿片类药物等是胸腔镜手术患者免疫功能降低的重要原因[26-27]。研究组明显提高免疫功能的原因可能是：①静脉泵注利多卡因可阻断脊髓中枢的疼痛信号转导，抑制外周神经元对伤害性刺激的异常放电，减轻疼痛，另外，静脉泵注利多卡因可拮抗痛觉过敏，减少围术期阿片类药物的需要量[28-29]；②静脉泵注利多卡因可抑制炎性因子释放，减轻围术期炎性反应，改善组织血液循环，调节免疫功能[30]；③Dex抑制交感活性，降低应激反应，具有镇痛效应，减少镇痛药物需要量，具有一定的免疫保护作用，静脉泵注利多卡因可能对Dex的上述药理作用具有增敏效应，增强二者合用的免疫保护能力。本文存在一定不足：①样本量较小，未对静脉泵注利多卡因有效剂量进行系列研究，无法获得较为理想的泵注剂量；②未观察到泵注利多卡因的严重不良反应，但为保证安全，应检测血药浓度等。 这些不足需在以后研究中予以完善，不断提高围术期麻醉质量。