俯卧位通气时间对急性呼吸窘迫综合征病死率影响的Meta分析

冯 芸 刘 娟 周圣哲 程 绩

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种以呼吸窘迫、顽固性低氧血症为临床特征的常见危重症，病死率高、严重威胁患者生命并影响其生存质量[1-3]；发生率约占重症监护室(intensive care unit，ICU)住院患者的10%，机械通气患者的24%，病死率高达40%[4]。感染、创伤、休克、误吸、重症急性胰腺炎、烧伤等为其主要病因[5]。目前，呼吸支持仍是ARDS治疗的唯一可能有效手段，尽管患者得到了ICU救治，但其病死率在我国经济发达的上海地区也高达60%[3]，因此为ARDS患者提供有效的呼吸支持治疗手段，是其救治的关键。俯卧位通气(prone position ventilation, PPV)在1976年首次被提出[6]，是有创机械通气方式之一，目前大量的RCT 研究及观察性研究均证实了俯卧位通气能够改善ARDS患者氧合及肺复张的状态，但是否也能够对ARDS患者临床预后产生积极影响？因受诸多因素影响，在《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南》中其推荐等级仍为弱推荐[7]。本文应用Meta分析来评价俯卧位通气时间对ARDS患者病死率的影响，以期为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、检索策略

以“急性呼吸窘迫综合征OR成人呼吸窘迫综合征OR ARDS AND俯卧位通气OR PPV”检索CNKI、CBM、VIP、Wan Fang Data；以“acute respiratory distress syndrome OR adult acute respiratory distress syndrome OR ARDS AND prone position ventilation OR PPV”检索Cochrane Library、MEDLINE、PubMed、Web of Science，检索时间均为建库至2019年12月。检索由 2位研究者同时独立进行，如遇分歧，协商解决。

二、纳入排除标准

纳入标准：①研究类型：(randomized controlled trials, RCTs) ；②研究对象: ICU中接受机械通气年龄≥18岁的ARDS患者，性别不限，ARDS诊断标准参照柏林定义[5]；③干预措施：观察组分别采用不同俯卧位通气时间，对照组采用相应时间仰卧位通气；④结局指标：患者28 d病死率。

排除标准：①研究效应指标无法和其它研究合并分析；②统计学方法不正确；③尚未公开发表的文献，会议文献；④研究设计不科学导致文献质量较差的；⑤综述性文献。

三、文献质量评估

由2位评估员采用改良Jadad计分法评估所纳入文献质量，若有分歧则由第三位评估员决定。主要有随机分组序列产生方法、随机化隐藏、双盲法、退出与失访四个试验特征。量表总分7分，1～3分是低质量研究，4～7分是高质量研究，纳入文献总体质量在4分及以上。

四、统计学方法

所有数据采用国际Cochrane 组织推荐的RevMan5.3分析软件对所选文献进行Meta分析。采用Q检验分析结局的异质性，如存在统计学同质性(P>0.01，I2<50%)，则使用固定效应模型，反之则采用随机效应模型，同时分析异质性来源或采用亚组分析。比值比(RR值)及其95%CI为本次研究的效应指标，采用漏斗图分析发表偏倚。

结 果

一、文献质量评价

根据纳入排除标准，最终共有8篇文献纳入本次 Meta分析[7-14]，文献筛选流程，见图1。共2 163例患者入选，同时报道了观察组与对照组的基线情况，观察组和对照组间年龄、性别、入院基础疾病等，基线差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，各研究中95%CI不详。按平均每次俯卧位机械通气时间分3组对比，其中仰卧位与小于8 h俯卧位机械通气组3篇[7-9]，仰卧位与8～16 h俯卧位机械通气组3篇[9-11]，仰卧位与大于16 h俯卧位机械通气组3篇[12-14]，纳入文献基本特征，见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献基本特征[n(%)]

二、文献效果评价

1. 仰卧位通气与俯卧位通气<8 h组28 d病死率结果： ARDS患者仰卧位通气与俯卧位通气<8 h组28 d病死率比较：3篇RCT[7-9]中各研究间无明显异质性(I2=0%)，采用固定效应模式，结果显示，仰卧位通气组患者28 d病死率为33.8%(100/338)和俯卧位通气<8 h组患者28 d病死26.51%(88/332)比较，差异无统计学意义[RR=0.9,95%CI(0.71,1,14)，P=0.38]，见图2。

图2 仰卧位通气与俯卧位通气<8 h组患者28 d病死率比较森林图

2. 仰卧位通气与俯卧位通气8～16 h组28 d病死率结果： ARDS患者仰卧位通气与俯卧位通气8～16 h组28 d病死率比较：3篇RCT[9-11]中各研究间无明显异质性(I2=33%)，采用固定效应模式，结果显示，仰卧位通气组患者28天病死率为32.76%(134/409)和俯卧位通气8～16 h组患者28天病死率32.14%(144/448)比较，差异无统计学意义[RR=0.98,95%CI(0.81,1.19),P=0.85]，见图3。

图3 仰卧位通气与俯卧位通气8～16 h组患者28 d病死率比较森林图

3. 仰卧位通气与俯卧位通气>16 h组28 d病死率结果： ARDS患者仰卧位通气与俯卧位通气>16 h组28 d病死率比较：3篇RCT[12-14]中各研究间无明显异质性(I2=36%)，采用固定效应模式，结果显示，仰卧位通气组患者28 d病死率为50%(155/310)和俯卧位通气>16 h组患者28 d病死率22.19%(75/338)比较，差异有统计学意义[RR=0.58,95%CI(0.46,0.74),P<0.0001]，见图4。

图4 仰卧位通气与俯卧位通气>16 h组患者28 d病死率比较森林图

讨 论

ARDS是由多种原因引起的急性弥漫性肺部炎性反应，临床上以顽固性低氧血症为特点，其多有弥漫性肺泡损伤，肺泡塌陷，肺部顺应性降低等病理变化[15]。因其预后往往不尽人意，它的治疗是ICU永远的话题，从小潮气量到控制平台压，再到控制跨肺压，从低水平PEEP到高水平PEEP，人们对ARDS的治疗手段在不断摸索改进[16]。自1976年俯卧通气首次被提出用于治疗ARDS以来，随后它一直被认为是低氧血症的救治方法，因为它对改善患者的氧合有着积极作用，这一点也一直被反复强调[17-19]。但俯卧位通气的广泛应用仍在近10年，原因在于之前没有多中心的随机对照试验证明其对ARDS患者的病死率有明显改善[20-21]。近年来随着俯卧位通气在临床的不断应用和发展，肺保护性通气策略的开展实施，同时探索对ARDS患者尽可能早地实施俯卧位通气并延长每次俯卧位通气的持续时间来降低患者病死率的研究也在不断摸索中[22]，因此本文将俯卧位通气时间的不同分为3个时间段进行荟萃分析，以了解不同通气时间对ARDS患者28 d病死率的影响。

本系统评价表明，ARDS患者俯卧位通气组在每次通气时间<8 h，及8～16 h组中与仰卧位通气组相比较，两组患者28 d病死率无明显统计学差异；当俯卧位组每次通气时间>16 h时与仰卧位通气相比较，在28 d病死率方面俯卧位组是低于仰卧位组的。

本文也存在不足：首先，由于语言原因，其他语种报道的研究未纳入，可能存在选择性偏倚；其次，部分纳入文献在研究过程中随机化程度不高，整体质量不高，存在选择性偏倚和测量偏倚可能；再次，因俯卧位通气其它时间的研究未纳入本次Meta分析，因此更精确的俯卧位通气时间需要进一步验证。