HFNC联合侧卧位通气治疗危重型COVID-19 2例

秦娅蓝 向建华 胡明冬 童 瑾

冠状病毒病(corona virus disease 2019, COVID-19)是由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的传染性疾病，存在人传人特性，基本传染系数高达3.77，具有传染性强、病死率高等特点[1-5]。高流量鼻导管氧疗(high-flow nasal cannula, HFNC)常用于治疗轻-中度急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，具有无创、舒适、依从性好等特点。俯卧位通气可改善ARDS重力依赖区肺泡通气血流比例，改变局部区域的跨肺压，帮助肺内分泌物引流[6]。侧卧位通气与其具有相似原理，清醒患者依从性更好。对于不能耐受无创通气(non-invasive ventilation, NIV)的COVID-19患者，若可采用HFNC联合侧卧位通气帮助患者度过急性呼吸衰竭期，将减少患者插管率，同时降低医护人员感染风险。

本文回顾性描述两例不能耐受无创通气的危重型COVID-19患者的临床特点、呼吸支持方法及结局，探讨HFNC联合侧卧位通气对COVID-19危重症患者的治疗效果及意义。

病例资料

病例1 患者男性，44岁，2020年1月25日因“发热、咳嗽、活动后气促5天”由忠县人民医院转入三峡中心医院就诊。既往发现血糖升高，并未明确诊断糖尿病。2020年1月17号到访武汉，无华南海鲜市场接触史；无烟酒史。入院生命体征：T 37.3 ℃，R 36次/min，P 70次/min，BP 97/60 mmHg，SpO292%(鼻导管吸氧FiO2：4 L/min)。辅助检查：2020年1月25日查鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检查阳性。入院诊断：1.新冠肺炎 核酸 咽拭子阳性 危重型；2.ARDS 中度；3.2型糖尿病？

治疗方案：诊断符合《急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2012柏林标准》[7]：COVID-19(危重型)和中-重度ARDS。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》(以下简称《诊疗方案》)[8]进行治疗，主要治疗措施包括：隔离，重症监护；一般治疗；呼吸支持：根据患者病情先后选择鼻导管吸氧、HFNC及NIV；抗病毒治疗：α-干扰素500万单位 雾化吸入 Bid，洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg)口服 Bid；抗生素方案：哌拉西林他唑巴坦4.5 g 静滴 q 8 h；免疫调节：胸腺五肽 10 mg 肌肉 qd；以及合并症治疗。

治疗经过：患者入院当天予以鼻导管吸氧(FiO2：4～5 L/min)，SpO2维持90%左右，生化检查提示WBC、CRP、PCT异常升高，为住院期间最高水平(WBC:13.8×109/L，CRP：193.8 mg/L，PCT：0.19 ng/ml)，CD4+、CD8+淋巴细胞下降为住院期间最低水平(CD4+：49/mm3，CD8+：126/mm3)，入院后胸部CT检查提示双肺散在云雾状斑片影，以双下肺为重；入院第2天，患者P/F下降至120 mmHg，呼吸浅快，更改鼻导管吸氧为NIV(设置参数：S/T模式，IPAP 12 cmH2O， EPAP 8 cmH2O，FiO2：50%)后患者氧合逐渐改善，R降至25～30次/min。入院第3天(使用NIV12 h后)患者不能耐受NIV，R再次升高至40次/min。此时患者具备气管插管指征，考虑到SARS-CoV-2通过飞沫、气溶胶传播，若没有负压病房或正压头盔等防护，气管插管将增加医务人员职业暴露的风险，于是在严密监测下更换为HFNC(Flow 50 L/min，FiO2100%，T 34 ℃)。患者气促逐渐缓解，R降至30次/分左右，FiO2逐渐由100%降至70%。入院第3至9天，患者持续予以HFNC，并间断联合侧卧位通气(每天不同方位侧卧位时间各4 h，共计约48 h)，气促逐渐缓解，R由34～36次/min降至22～24次/min，P/F从100 mmHg逐渐上升至170～250 mmHg，FiO2从70%逐渐下调至45%，生命体征逐渐稳定，复查生化指标：淋巴细胞逐渐升高，WBC、CRP、PCT恢复正常，多次随访细胞因子均为阴性；分别于入院第4、7、10天复查胸部CT，双肺病灶逐渐吸收，具体结果如图，见图1～4。入院第10天患者病情好转，HFNC(FiO245%)支持下P/F可达254 mmHg，改为鼻导管吸氧(FiO2：4～5 L/min)。

图1 病例1疾病发展及治疗进程图

入院第14天，患者鼻导管吸氧(FiO2：3 L/min)可维持P/F：220 mmHg以上，复查胸部CT示双肺病灶基本吸收，连续两次(间隔时间大于24 h)鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检查阴性，好转出院。

病例2 患者，女性，56岁。因“发热、咳嗽、气促伴全身酸痛16 d”于2020年2月3日入三峡中心医院。患者自发病在奉节县多个医院就诊，治疗后体温恢复正常，气促症状无明显缓解。既往史：有高血压、糖尿病病史，未规律治疗。个人否认疫区接触史；无烟酒史。辅助检查：2020年2月1日查鼻咽拭子新型冠状病毒核酸阳性。入院生命体征：T 36.5 ℃，R 31次/min，P 81次/min，BP 130/78 mmHg，鼻导管吸氧(FiO2：5 L/min)，SpO294%。入院诊断：1.新冠肺炎 核酸 咽拭子阳性 危重型；2.ARDS 中度；3.原发性高血压；4.2型糖尿病。

图2 病例1 生命体征图

图3 病例1 生化指标图

图4 病例1影像学检查；注：A：入院第2天胸部CT：双肺散在斑片状磨玻璃影；B：入院第4天胸部CT：双肺散在云雾状斑片影，较前吸收，伴少许条索影；C：入院第7天胸部CT：双肺病灶较前吸收；D：入院第10天胸部CT：双肺病灶较前吸收；E：入院第13天胸部CT：双肺病灶较前吸收，以纤维条索影为主

治疗方案：同病例1。

治疗经过：患者于入院后6 h，出现呼吸困难加重，R增快至38次/min，予以NIV(CPAP模式，PEEP 5 cmH2O，FiO2：70%)，SpO2维持98%左右，R降至24次/min；入院生化检查提示WBC(11.1×109/L)、PCT(0.263 ng/ml)轻度异常升高，CD4+(282/mm3)、CD8+(210/mm3)淋巴细胞轻度下降，淋巴细胞、CRP及细胞因子正常；胸部CT检查提示双肺多发磨玻璃影。入院第2天(使用NIV 11 h后)患者不能耐受NIV，R加快至33次/min，改为HFNC(Flow 45 L/min，FiO270%～90%，T 34 ℃)后，R逐渐降至26～28次/min，P/F维持100 mmHg左右。入院第4天，患者呼吸困难明显，再次尝试NIV(S/T模式IPAP 16 cmH2O， EPAP 4 cmH2O，FiO2：60%)，3 h后患者仍不能耐受，R高达34～36次/min，改为HFNC(Flow 50 L/min，FiO270%～90%，T 34 ℃)。患者自觉可配合HFNC，R降至30次/min左右。住院第5～10 d，患者持续予HFNC，于第6天FiO2最高调至95%，P/F降至住院期间最低(70 mmHg)，复查生化指标提示WBC有升高趋势，淋巴细胞0.46×109/L，CD4+(245/mm3)、CD8+细胞(191/mm3)，细胞因子正常，胸片示双肺散在斑片影，较前稍有吸收。期间曾具备气管插管指针，但考虑患者可配合HFNC，且有创通气可增加医务人员感染风险及炎症风暴发生，故维持HFNC治疗。患者神志清楚，入院开始就间断予以侧卧位通气(每天不同方位侧卧位通气时间各4 h，共计约56 h)。第7～8天，患者R逐渐下降至21～22次/min，P/F逐渐上升至162 mmHg，逐步下调流量及吸氧浓度参数，入院第9天，FiO2<50%；入院第10天改为鼻导管吸氧(FiO2：5 L/min)，P/F维持在160～200 mmHg；复查WBC、淋巴细胞、CD4+淋巴细胞、PCT均恢复正常水平，CD8+淋巴细胞较入院明显升高，胸部CT示双肺病灶明显吸收。患者转为普通型COVID-19，转出ICU，见图5～8。

图5 病例2疾病发展及治疗进程图

图6 病例2 生命体征图

图7 病例2 生化指标

讨 论

根据《诊疗方案》[8]，两例患者均诊断为“危重型COVID-19”，住院期间短时间内(1～2 h)HFNC或NIV改善氧合不理想，有指征行气管插管及有创机械通气。但在实际治疗中，这两例患者合并基础疾病不重，均无多器官功能损害，细胞因子正常。且所在医院无负压病房及正压头盔等防护措施，考虑到SARS-CoV-2传染性极强，主要通过飞沫传播、高浓度气溶胶[9]和接触传播[10]，气管插管和气管镜等有创操作可增加医护人员的感染风险。故在患者不能耐受NIV时，我们严密监测患者生命体征，选择先试行HFNC，在患者耐受度较好的情况下同时联合间断侧卧位通气，最终患者氧合明显改善，顺利度过急性呼吸衰竭期而避免气管插管。

COVID-19通常并发ARDS，最终发展为呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭[11-12]。Xu等[13]临床研究发现COVID-19患者早期发病并不十分凶险，甚至症状轻微，但后期会有加速，患者很快进展为多脏器功能衰竭，其原因可能与炎症风暴相关。气管插管可能增加继发性细菌感染的风险，诱发免疫细胞进一步分泌炎症因子，形成炎症风暴导致多器官功能衰竭。HFNC为非侵入性辅助通气方式，感染风险低，极少诱发炎症风暴。既往多个研究表明HFNC可减缓ARDS患者的肺泡塌陷，增加呼气末肺容积并改善氧合，降低插管率[14-16]，并且可在一定程度上降低病死率[17-18]。另外，相比NIV，HFNC还具有良好的舒适度及耐受性[19-20]。有研究表明在轻-中度ARDS患者，HFNC治疗组病死率与NIV组并无统计学差异[21]。

但在临床工作中使用HFNC仍需注意以下几点：第一，HFNC平均产生4 cmH2O的气道末正压[22]，但其依赖于正常的鼻部结构及良好的口唇闭合性，对于鼻部结构异常或口唇不能闭合的患者，使用HFNC效果不佳[23]；第二，本报告中病例均为Ⅰ型呼吸衰竭，对于改善CO2潴留HFNC的效果还有待验证；第三，本报告中病例均在使用HFNC 24 h内氧合有所改善，且患者意识清楚，若使用HFNC 24 h氧合持续下降且伴意识障碍，则应立即行气管插管。

Gattinoni等[24]发现COVID-19并发“非典型ARDS”，即该类患者均保留相对良好的肺力学，肺可复张性较差，机械通气可带来的高PEEP可能更易导致血流动力学损害和液体滞留，而俯卧位通气可带来一定程度获益。俯卧位通气不仅可使ARDS背侧萎陷的肺泡复张[25]，改善重力依赖区肺组织的氧合[26]，还可以帮助肺内分泌物引流[27]，进而有效改善通气灌注比及患者氧和状态[28-29]。但俯卧位通气依赖于镇静状态下患者的绝对配合[30-31]。而本文的两例患者均为清醒患者，俯卧位实施难度较大、依从性差，故改良为侧卧位通气。

图8 病例2影像学检查；注：A：入院第1天胸部CT：双肺散在斑片状磨玻璃影；B：入院第3天胸部胸片：双肺散在云雾状斑片影；C：入院第4天胸部CT：双肺病灶较前似有增加；D：入院第5天胸部胸片：双肺散在斑片影，较前吸收；E：入院第8天胸部CT：双肺病灶较前吸收，伴纤维条索影

本文中HFNC联合侧卧位通气，可改善氧合，帮助患者度过急性呼吸衰竭期，积累了HFNC救治危重型COVID-19患者的成功经验。本文提出运用HFNC联合侧卧位通气治疗危重型COVID-19患者，这对降低危重型COVID-19患者的插管率及医护人员感染风险将有重大意义，同时可能减少气管插管继发感染带来的炎症风暴。

但本文报告的病例数有限，且为单中心病例，存在一定偏倚。在以后的临床工作中，将扩大病例研究范围，通过统计学分析得出具有统计学意义的结果。