针刺配合甲钴胺肌肉注射治疗糖尿病足的疗效观察

张建平，王学永，宋亮

(南京中医药大学沭阳附属医院，宿迁 223600)

中医学理论认为，DF属于“血痹”范畴。消渴病程日久导致燥热内结，营阴耗灼，阴损及阳可致气阴两虚，气虚无力推动血行，导致血行不畅、脉络瘀滞。瘀血阻络可致肢体失养，复感外邪，使局部热毒蕴结而发病。治则以行气活血、通经活络为法[3]。而针刺可激发经气，具有调和气血、通经活络之功效[4]。故本研究采用针刺配合甲钴胺肌肉注射治疗DF患者46例，并与单纯甲钴胺肌肉注射治疗46例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

92例DF患者均为2016年1月至2019年1月南京中医药大学沭阳附属医院中医外科门诊患者，按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组46例。治疗组中男20例，女26例;年龄最小45岁，最大80岁，平均(61±10)岁;糖尿病病程最短3年，最长30年，平均(10.89±4.75)年;空腹血糖为(8.68±1.70)mmol/L，餐后 2 h血糖为(13.01±2.06)mmol/L。对照组中男 18例，女 28例;年龄最小45岁，最大 80岁，平均(61±9)岁;糖尿病病程最短 3年，最长 30年，平均(10.95±4.69)年;空腹血糖为(8.65±1.66)mmol/L，餐后 2 h血糖为(13.05±2.00)mmol/L。两组患者性别、年龄、病程及血糖指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]中2型糖尿病和DF相关的诊断标准;②DF的Wagner分级为Ⅰ～Ⅲ级;③无精神疾病史和交流沟通认知障碍。

1.3 排除标准

①合并肝、肾、脑等重要脏器功能障碍或衰竭者;②合并慢性系统性疾病者;③足端皮肤大面积溃烂、创面需行截趾或截肢术者;④过敏体质者。

2 治疗方法

两组均接受常规对症治疗，包括严格控制饮食，适度运动，口服降糖药物或注射胰岛素控制血糖，扩张血管，合并感染者给予积极的抗感染治疗。

2.1 对照组

肌肉注射甲钴胺注射液(山东特利尔医药有限公司)0.5 mg，每日1次，共治疗3周。

由所求得的相对重要度可知，人力资源政策对精益生产实施结果的影响最大，其次依次是企业绩效管理系统、持续改善思想等。由影响因素的相对重要度排序得，在企业实施精益生产时，最应该注意的就是企业的人力资源政策，好的人力资源政策可以凝聚员工的向心力，使员工可以更好地全身心参与精益改革的过程中去，推动改革的成功。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用针刺治疗。取双侧三阴交、足三里、丰隆、阳陵泉、阴陵泉。局部皮肤常规消毒后，采用 0.30 mm×40 mm毫针进行针刺，得气后留针30 min，其间每10 min行针1次。每日1次，每周治疗6次，共治疗3周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 创面微血管密度

两组治疗前后分别取足部创面组织进行病理切片，以CD34标记微血管密度，于显微镜200倍视野下观察创面微血管密度。

3.1.2 神经传导速度

两组治疗前后分别进行肌电图检查，记录腓浅神经运动、感觉传导速度。

3.1.3 炎症因子

两组治疗前后分别抽取患者空腹静脉血，以转速3500 r/min、离心半径10 cm、离心时间10 min分离血清。检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)、C-反应蛋白(CRP)水平。检测仪器为美国Beckman Coulter公司AU5800型全自动生化分析仪。TNF-α、IL-8检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒由广州科方生物技术股份有限公司提供;CRP检测采用干式免疫荧光定量法，试剂盒由韩国Boditech Med Inc提供。

3.2 疗效标准

痊愈:临床症状消失，足部溃疡面愈合。

有效:临床症状较治疗前改善，足部溃疡面积缩小50%以上。

无效:未达到上述标准。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表1可见，治疗组总有效率为93.5%，对照组为78.3%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组不同时间点创面微血管密度比较

由表2可见，两组治疗前创面微血管密度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗14 d后及治疗后创面微血管密度与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗14 d后及治疗后创面微血管密度与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.3 两组治疗前后腓浅神经运动、感觉传导速度比较

由表3可见，两组治疗前腓浅神经运动、感觉传导速度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后腓浅神经运动、感觉传导速度与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后腓浅神经运动、感觉传导速度与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组不同时间点创面微血管密度比较 (±s)

表2 两组不同时间点创面微血管密度比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗14 d后 治疗后治疗组 46 4.27±0.94 12.63±1.691)2) 16.38±1.571)2)对照组 46 4.32±0.86 7.82±1.141) 10.02±1.281)

表3 两组治疗前后腓浅神经运动、感觉传导速度比较(±s，m/s)

表3 两组治疗前后腓浅神经运动、感觉传导速度比较(±s，m/s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 运动传导速度 感觉传导速度治疗组 46 治疗前 40.30±5.03 37.47±5.41治疗后 54.11±5.861)2) 45.96±6.011)2)对照组 46 治疗前 40.25±5.11 37.52±5.32治疗后 46.86±5.631) 42.02±5.671)

3.4.4 两组治疗前后各项炎症因子指标比较

由表 4可见，两组治疗前各项炎症因子(TNF-α、IL-8、CRP)指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项炎症因子指标与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项炎症因子指标与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后各项炎症因子指标比较 (±s)

表4 两组治疗前后各项炎症因子指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 TNF-α(ng/mL) IL-8(pg/mL) CRP(mg/L)治疗组 35 治疗前 22.17±9.02 22.79±6.01 10.18±3.36治疗后 13.32±4.521)2) 16.84±4.221)2) 6.57±2.031)2)对照组 35 治疗前 22.20±8.56 22.85±5.42 10.25±3.22治疗后 16.85±5.111) 19.65±4.891) 7.89±2.121)

4 讨论

糖尿病足发生机制较复杂，机体长期处于高血糖状态下，红细胞携氧能力下降，局部供血不足，组织发生缺氧性损伤，易引起血管硬化、血管内皮损伤、微血管形成而形成血栓，导致局部缺血性坏死[6]。组织缺血性病变还可造成神经病变，引起感知觉异常，对外来伤害的反应下降。即使微小的创口也可导致严重感染[7]。小血管病变导致基底膜增厚，血管弹性降低，不能及时清除病原菌也会导致感染的发生。严重感染可导致创面扩大，严重者需要截肢[8]。目前临床对于 DF的治疗以控制血糖、抗感染、营养神经、扩张血管等常规方法为主[9]。

甲钴胺是一种神经营养剂，属于内源性辅酶 B12，在外周神经中浓度较高，可直接进入神经元细胞器，参与神经元胸腺嘧啶核苷的合成，并促进叶酸、核酸、蛋白质的利用，从而修复受损的神经元，促进髓鞘形成、轴突再生，对糖尿病周围神经病变具有一定的治疗效果[10]。但其对局部微循环障碍、缺血性坏死无改善效果，单独应用于DF的疗效欠佳[11]。

糖尿病属中医学“消渴”范畴，病程日久导致营阴耗损，气阴两虚。气虚无力推动血行，导致血行阻滞，脉络失养，加之感受外邪，热毒蕴结而致血痹。治则以行气活血、通经活络为法[12]。针刺疗法是中医学特色外治法，可激发经气，调和气血，通经活络[13-15]。本研究选取三阴交、足三里、丰隆、阳陵泉、阴陵泉为针刺穴位，其中三阴交可调补气血、利湿祛浊;足三里可调理气血、补中益气;丰隆可调畅气血、消肿止痛;阳陵泉可清热化湿、通络止痛;阴陵泉可健脾除湿、通利三焦。诸穴合用，共奏通经活络、调和气血之功效[16-17]。

本研究结果显示，治疗组治疗后总有效率明显优于对照组(P＜0.05)，提示针刺配合甲钴胺肌肉注射治疗可减轻临床症状，使足部溃疡面缩小或愈合。这是由于甲钴胺可修复受损的神经元[18-21];针刺可促进下肢血液循环，改善局部组织供血、供氧，减轻炎症反应、加速创面愈合[22]。两种治疗方法通过不同的作用机制产生协同作用，从而更好地治疗DF。病理学检查发现，治疗组治疗14 d后及治疗后创面微血管密度明显高于对照组(P＜0.05)，提示针刺配合甲钴胺肌肉注射治疗可促进微血管形成，改善局部组织供血、供氧，这可能是本研究方法治疗DF的作用机制之一。

糖尿病患者外周神经病变可引起运动、感觉神经传导速度下降，下肢感知觉功能异常[23-26]。本研究结果显示，治疗组改善腓浅神经运动、感觉传导速度均优于对照组(P＜0.05)，提示针刺配合甲钴胺肌肉注射治疗可促进神经功能恢复。这是由于甲钴胺可通过转甲基作用刺激神经元轴浆蛋白质、雪旺细胞卵磷脂合成，修复髓鞘、轴突而加快神经传导速度[27-30];针刺疗法可减轻组织缺血性病变，改善神经元缺血性损伤[31-33]。

糖尿病患者机体处于微炎症状态，DF患者炎症状态更加严重。有研究发现，炎性反应激活可促进细胞凋亡，导致微循环障碍，加重组织损伤，影响创面愈合，因此抑制炎性反应有助于控制DF病情[34]。TNF-α是炎症反应的起始因子，不仅可引起直接组织损伤，还可促进IL-8等促炎因子合成，进一步加重组织炎性损伤[35]。CRP是机体炎症反应指标，在感染、炎症、创伤发生后由肝脏大量合成，引起血清CRP急剧升高[36]。本研究结果显示，治疗组治疗后TNF-α、IL-8、CRP指标明显低于对照组(P＜0.05)，提示针刺配合甲钴胺肌肉注射治疗可抑制机体炎症反应，这可能与针刺疗法促进炎性渗出物吸收有关。

综上所述，针刺配合甲钴胺肌肉注射是一种治疗DF的有效方法，可抑制机体炎症反应，增加创面微血管密度，加快神经传导速度，改善足部溃疡。