雷火灸配合口服雷公藤多苷片治疗IgA肾病的疗效观察

胡晓平，周方威，邓颖平

(湖北省蕲春县人民医院，蕲春 435300)

IgA 肾病(IgA nephritic disease， IGAN)是以肾小球系膜区 IgA沉积为主要的组织病理学特征，以反复发作性肉眼血尿或镜下血尿为主要临床表现，或伴蛋白尿、高血压、肾功能不全的一种免疫介导的原发性肾小球疾病[1]。在我国，IGAN占原发性肾小球疾病的45%左右[2]，是导致终末期肾脏病的主要病因;约1/3的原发性肾小球疾病患者在发病 20年内进展为终末期肾脏病[3]。针对IGAN，临床上以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗为主，中药提取物雷公藤多苷片被广泛运用[4]。但目前为止，仍无统一的、确切有效的治疗方案。因此，中西医联合治疗是目前IGAN治疗的发展方向，以期提高疗效，缩短疗程。

艾灸，作为中医学的重要组成部分，其抗炎、调节免疫的作用机理已被逐渐证实[5-6]，在治疗炎性免疫性疾病方面具有一定优势。但针对艾灸治疗IGAN的临床研究较少，且相关作用机制研究尚属空白。故本研究采用雷火灸配合口服雷公藤多苷片治疗IGAN患者30例，并与单纯口服雷公藤多苷片治疗30例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例IGAN患者均为2016年1月至2018年12月蕲春县人民医院门诊患者，按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组 30例。治疗组中男16例，女14例;年龄最小26岁，最大49岁，平均(37±7)岁;病程最短7个月，最长24个月，平均(14.13±5.49)个月。对照组中男18例，女12例;年龄最小25岁，最大52岁，平均(37±8)岁;病程最短6个月，最长24个月，平均(13.53±6.19)个月。两组患者性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《肾脏病学》[7]中关于IGAN的诊断标准。①肉眼血尿或显微镜下血尿或无症状性蛋白尿;②血尿为肾小球性，蛋白尿为高、中分子或混合性蛋白尿;③肾脏活检，免疫病理以 IgA为主的免疫球蛋白复合物在肾小球系膜区沉积，是IGAN诊断的必备条件。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中脾肾阳虚证的辨证标准。主症表现为全身浮肿，面色㿠白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，便溏;次症表现为精神萎靡，性功能失常或月经失调，苔白，舌淡胖，边有齿痕，脉沉迟无力。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为 20～60岁，性别不限;③近3个月内未服用其他干扰性药物;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①链球菌感染后急性肾小球肾炎、非IgA系膜增殖性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等其他肾脏疾病;②合并有心脑血管系统、呼吸系统、泌尿系统等严重原发病者;③妊娠或哺乳期妇女;④神志不清、无法配合完成本试验者。

1.5 剔除及脱落标准

①治疗过程中自动退出者;②对治疗药物过敏者;③研究过程中病情恶化者;④出现严重不良反应者;⑤资料、试验数据不全者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗

对所有患者进行IGAN健康教育，给予低盐低脂优质蛋白饮食;严格控制血压在130/80 mmHg以下;采用抗感染、消肿等对症治疗。

2.2 对照组

口服雷公藤多苷片(浙江得恩德制药股份有限公司生产，国药准字Z33020422)，每日1 mg/kg，分3次饭后服用，共治疗3个月。

2.3 治疗组

在对照组基础上采用雷火灸治疗。取关元、气海、脾俞(双)、肾俞(双)。患者取侧卧位，暴露穴位局部皮肤，医者将雷火灸条(2.8 cm×10 cm，赵氏雷火灸传统医药研究所生产)点燃并对准穴位，在距离皮肤 2～3 cm的范围内上下来回移动，以局部温热无灼痛感为宜，灸至皮肤红晕为度。重复上述步骤，依次灸完所选穴位。隔日施灸1次，共治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组治疗前后分别检测尿红细胞相位计数、24 h尿蛋白定量、血肌酐、肾小球滤过率等指标。采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测两组患者治疗前后血清转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1， TGF-β1)、巨噬细胞迁移抑制因子(macrophage migration inhibitory factor， MIF)的水平变化。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]制定。

临床控制:24 h尿蛋白定量恢复正常，尿红细胞相位计数正常，肾功能正常。

显效:24 h尿蛋白定量减少≥40%，尿红细胞相位计数减少≥40%，肾功能基本正常(与正常值相差 15%以内)。

有效:24 h尿蛋白定量减少＜40%，尿红细胞相位计数减少＜40%，肾功能有所改善。

无效:临床表现及上述指标未有明显改善甚至加重。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表1可见，治疗组总有效率为93.3%，对照组为70.0%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后尿红细胞相位计数及24 h尿蛋白定量比较

由表2可见，两组治疗前尿红细胞相位计数及24 h尿蛋白定量比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后尿红细胞相位计数及24 h尿蛋白定量与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后尿红细胞相位计数及24 h尿蛋白定量与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后尿红细胞相位计数及24 h尿蛋白定量比较 (±s)

表2 两组治疗前后尿红细胞相位计数及24 h尿蛋白定量比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 尿红细胞相位计数(个/HP)24 h尿蛋白定量(g)治疗组 30 治疗前 25.33±3.52 2.05±0.46治疗后 12.83±3.511)2) 0.84±0.251)2)对照组 30 治疗前 25.07±3.38 1.94±0.48治疗后 16.87±3.671) 1.21±0.291)

3.4.3 两组治疗前后血肌酐及肾小球滤过率比较

由表 3可见，两组治疗前血肌酐及肾小球滤过率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后血肌酐及肾小球滤过率与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。对照组治疗后血肌酐与同组治疗前比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后血肌酐及肾小球滤过率比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后血肌酐及肾小球滤过率比较 (±s)

表3 两组治疗前后血肌酐及肾小球滤过率比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间血肌酐(μmol/L) 肾小球滤过率(mL/min)治疗组 30 治疗前 99.51±8.13 64.15±12.22治疗后 86.65±8.841)2) 83.37±15.641)2)对照组 30 治疗前 99.25±10.05 63.74±11.51治疗后 91.78±10.491) 68.95±11.90

3.4.4 两组治疗前后血清TGF-β1、MIF水平比较

由表 4可见，两组治疗前血清 TGF-β1、MIF水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清 TGF-β1、MIF水平与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清 TGF-β1、MIF水平与对照组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后血清TGF-β1、MIF水平比较(±s，pg/mL)

表4 两组治疗前后血清TGF-β1、MIF水平比较(±s，pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 TGF-β1images/BZ_21_1012_511_1069_560.png治疗组 30 治疗前 509.19±49.48 178.82±24.27治疗后 313.39±61.351)2) 105.10±13.931)2)对照组 30 治疗前 506.67±61.35 181.28±22.58治疗后 374.09±42.831) 131.12±10.191)

3.5 安全性评价

治疗组治疗期间出现皮疹2例，头昏2例;对照组出现胸闷心悸2例，腹泻1例。上述症状均较为轻微，可自行缓解，未对后续治疗产生影响。

4 讨论

IgA肾病的发病机制尚不完全明确，目前认为其主要与遗传及免疫相关。IGAN存在一定的家族聚集性，且家族聚集 IGAN者具有遗传早现特点，其预后更差，进展为终末期肾脏病的概率更高[9]。有研究表明，Megsin基因在IGAN患者中明显增加[10]，证实了遗传因素在IGAN发病、预后中起重要作用。免疫因素方面，IgA1糖基化异常是发病机制的关键。结构异常的IgA1致使肝脏对其清除能力下降，IgA1分子糖基化还使自身更容易发生聚集，与肾小球系膜亲和力增加，进而刺激炎症因子表达，引发局部炎性反应及系膜细胞增殖，最终导致IgA异常沉积，肾小球结构破坏，肾间质炎细胞浸润，肾小管纤维化，肾小球节段或完全硬化[11-12]。近年来，随着 IGAN免疫机制研究的不断深入，TGF-β1及MIF在IGAN的发生、进展及预后中的作用越来越受到重视。

TGF-β1的表达与 IGAN疾病的发展密切相关。TGF-β1是促进肾纤维化的始发因子，其通过刺激成纤维细胞合成细胞外基质、抑制细胞外基质降解、促进炎性因子浸润、刺激肾小管上皮细胞转化为肌成纤维细胞，使肾脏纤维化，最终导致肾小球硬化[13]。王霄一等[14]对67例IGAN患者肾组织、血液中TGF-β1表达与各病理类型的关系进行数据分析，结果发现病理程度与肾组织 TGF-β1表达呈一定的正相关性。动物实验研究亦有类似结论。张静等[15]对IGAN大鼠模型进行研究，发现 IGAN大鼠的肾脏损害程度随着尿 TGF-β1水平及肾脏组织 TGF-β1表达的增强而加重。上述研究提示 TGF-β1可能是反映肾脏损害、肾纤维化程度的敏感指标，也可能是判断IGAN病情进展程度的新手段。

MIF由巨噬细胞分泌，限制巨噬细胞活动，可调控细胞因子与参与应激反应激素(皮质醇等)之间的相互作用。MIF促进巨噬细胞在肾脏炎症部位趋化、集聚，促进白介素-1、肿瘤坏死因子-α等细胞因子的增殖、活化，加重肾组织炎症情况，导致肾脏损伤;被吸引至炎症部位的巨噬细胞反过来分泌 MIF，进一步加重肾脏炎性反应，形成恶性循环[16]。MIF还抑制皮质醇分泌，间接增强炎性细胞活性，加重肾脏炎性反应[17]。有临床研究发现，IGAN患者出现活动性肾损害时，尿MIF水平明显升高，且与尿蛋白、肾小球新月体形成等有明显相关性[18];IGAN患者的肾小管上皮细胞 MIF表达增强，MIF表达与肾脏损害程度呈正相关[19]。而MIF抗体对肾脏具有明显的保护作用。通过注射抗MIF抗体，可减轻肾脏组织内巨噬细胞浸润，减轻肾脏病理损伤，降低血清肌酐、尿素氮水平[20]。上述研究说明MIF在免疫介导的肾脏疾病发生、发展中发挥重要作用。

IGAN在中医学中无对应病名，根据临床表现特征，将其归为“尿血”“尿浊”“肾风”“水肿”等范畴。本病病位在肾，与肺脾二脏关系密切。其以肾虚为主要病机，主要分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等虚证及风邪外袭、下焦湿热、气滞血瘀等实证[21]。其中，脾肾阳虚为IGAN的常见证型，以全身浮肿、面色㿠白、腰脊冷痛、便溏为主症，伴随脾肾阳虚证的一般症状，治疗应以温肾暖脾、益气固涩为主要治则。

雷火灸条内除艾绒外，还包含沉香、木香、乳香、麝香、干姜、茵陈、羌活等中药。利用悬灸刺激穴位，激发经气，并使药物进入穴位，以增强疏经通络、温阳益气之效。雷火灸条燃烧产生的物理因子(热辐射等)及药物化学因子，与腧穴特殊作用、经络特殊途径相结合，以达到小刺激、大反应的治疗目的。本研究选用关元、气海、脾俞、肾俞为主穴，其中关元为任脉与脾经、肾经、肝经的交会穴，是藏元气之处，具有培补元气、温脾益肾、益气固涩之效;气海为任脉穴，又名“丹田”，为肓之原穴，是元气汇聚之处，凡人体气机升降失调，皆以本穴为主，灸之有益气理气、益肾固精的作用;脾俞、肾俞分别为脾、肾之背俞穴，是治疗脾脏、肾脏疾病要穴，归属足太阳膀胱经，温补之效尤著。诸穴相配，共奏温肾固涩、暖脾益气之效。

本研究结果显示，治疗组治疗后总有效率明显高于对照组(P＜0.05);治疗组治疗后尿红细胞相位计数、24 h尿蛋白定量较治疗前均明显降低(P＜0.05)，且低于对照组(P＜0.05);治疗组治疗后血肌酐水平及肾小球滤过率均明显改善(P＜0.05)，且与对照组比较有明显差异(P＜0.05);治疗组治疗后血清 TGF-β1、MIF水平均明显降低(P＜0.05)，且明显低于对照组(P＜0.05)。提示雷火灸配合口服雷公藤多苷片治疗IGAN疗效显著，可明显减少尿红细胞计数及24 h尿蛋白定量，降低血肌酐水平，改善肾小球滤过率，这可能与其下调患者血清TGF-β1、MIF水平有关。