针刺配合口服真武汤治疗原发性慢性肾病的疗效观察

林仁勇，张乐，栾韶东，韦杏，孙天赐，杨利

(深圳市龙华区中心医院，深圳 518110)

原发性肾病为临床上常见的肾病类型，其中原发性慢性肾病病因复杂，并发症多，进展为慢性肾功能衰竭风险较高，最终会发展为终末期肾病，可威胁患者生命安全，严重影响患者的生存质量。真武汤为祛湿类中药方剂，具有温阳利水之功效，能有效治疗慢性肾小球肾炎等疾病;而针刺疗法在肾病的治疗中也能发挥一定的积极效果[1-2]。本研究采用针刺配合口服真武汤治疗原发性慢性肾病患者30例，并与口服真武汤治疗30例和常规营养及对症治疗30例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例原发性慢性肾病患者均为2018年1—9月深圳市龙华区中心医院门诊患者，按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组、B组和C组，每组30例。A组中男17例，女13例;年龄最小29岁，最大65岁，平均(49±10)岁;病程最短5年，最长10年;文化程度为高中及以上12例，初中及以下18例。B组中男16例，女14例;最小29岁，最大64岁，平均(49±10)岁;病程最短5年，最长10年;文化程度为高中及以上14例，初中及以下16例。C组中男17例，女13例;最小29岁，最大65岁，平均(49±10)岁;病程最短5年，最长10年;文化程度为高中及以上13例，初中及以下17例。3组患者性别、年龄、病程及文化程度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照KDOQI指南[3]制定。患者肾脏损伤(肾脏结构或者功能异常)3个月，伴随或不伴随肾小球滤过率下降。肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血尿或影像学检查异常);估算肾小球滤过率＜60 mL/(min·1.73 m3)＞3个月，有或无肾脏损伤证据。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]制定。主症表现为下利清谷、腰膝酸软、肢体浮肿、形寒肢冷;次症为久泻久痢、五更泄泻、小便不利、小便频数、余沥不尽或夜尿频多。舌淡胖或边有齿痕，舌苔白滑、脉沉细无力。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②原发病为慢性肾小球肾炎;③年龄为18～65岁，性别不限;④未进行透析治疗;⑤对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并慢性肝脏疾病、肺纤维化等可能影响纤维化指标类型疾病;②合并肝功能不全、心功能不全等情况;③合并高血压，近期(2周)存在严重感染史、水电解质紊乱与酸碱平衡失调未得到有效控制;④发生急性肾功能衰竭或慢性肾衰急性加重情况;⑤妊娠期或哺乳期妇女;⑥存在自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等;⑦非原发性肾病，存在肾囊肿、间质性肾病等情况。

1.5 脱落标准

对药物过敏、中途退出研究、透析治疗、资料不全的患者为脱落病例。

2 治疗方法

2.1 A组

采用常规营养及对症治疗。患者接受优质低蛋白饮食(0.5～0.6 g/kg)，每日适当摄取糖类、脂肪类及低磷食物;去除诱发与可能导致肾功能衰竭加重的因素，纠正水电解质与酸碱平衡失调，改善贫血;控制血压，使用钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂和(或)中枢性降压药物;全身浮肿时限制钠盐摄入。

2.2 B组

在A组基础上采用口服真武汤加减治疗。药物组成为茯苓30 g，猪苓15 g，泽泻15 g，炮附子6 g，黄芪9 g，桂枝 6 g，杜仲 9 g，桑寄生 9 g，菟丝子 9 g，白术10 g，党参 10 g，山药 15 g，玄参 9 g，鲜石斛 15 g，芍药9 g，炙甘草6 g。上述药物清水浓煎至150～200 mL。每日1剂，分2次服用。

2.3 C组

在B组基础上采用针刺治疗。取膻中、气海、关元及双侧脾俞、阴陵泉、水道穴。常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺，行提插捻转平补平泻手法，得气后留针 15 min。如患者发生触电样抽搐感则迅速出针。隔日治疗1次，每周治疗3次。

3组患者均治疗4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 生化指标

两组治疗前后分别采用全血细胞自动分析仪测定血红蛋白水平，包括血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)、尿酸(uric acid， UA)、24 h 尿蛋白定量(24 h urine protein quantitation， 24 h UPro)、肾小球滤过率(glomerular filtration rate， GFR)水平检测。

3.1.2 影像学检查

两组治疗前后采用彩色多普勒超声诊断仪对患者的右肾髓质、皮质到达时间(AT)、峰值时间(PT)、峰值强度(PI)、上升支斜率(A)、曲线下面积(AUC)等指标进行检测。检查依据肾脏超声造影检测标准流程进行，使用QontraXt V3.06造影软件进行肾皮质、肾髓质血流量灌注指标观察。

3.1.3 症状评分[4]

主症下利清谷、腰膝酸软、肢体浮肿、形寒肢冷按有无及轻重程度分为4个等级，无计为0分，有但较轻为1分，中度计为2分，重度计为3分，总分12分。次症按照有无分别计为0与1分，依据患者实际情况计分。分值越高则中医症状越重。两组治疗前后分别进行评分。

3.2 疗效标准[4]

根据症状评分改善率进行疗效评定。症状评分改善率=[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

显效:①症状评分改善率≥60%，②GFR增加≥20%，③Scr/BUN降幅≥20%。

有效:①症状评分改善率≥30%且＜60%，②GFR涨幅≥10%，③Scr/BUN降幅≥10%。

稳定:①症状评分改善率＜30%，②GFR无明显改变，③Scr/BUN无明显改变。

无效:①症状无改善或者加重，②GFR降低，③Scr/BUN增高。

判断时①为必备项，②或③具备1项即可诊断。若①具备，但②或③不具备则疗效降级评定。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组临床疗效比较

由表1可见，A组总有效率为66.7%，B组为86.7%，C组为93.3%。C组总有效率与A组和B组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05);B组总有效率与A组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 3组临床疗效比较 (例)

3.4.2 3组治疗前后各项生化指标比较

由表2可见，3组治疗前各项生化指标[SCr、BUN、UA、24 h UPro、GFR]比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。B组和C组治疗后各项生化指标与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A组治疗后SCr、24 h UPro、GFR指标与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组和C组治疗后BUN指标与A组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.3 3组治疗前后右肾皮质、髓质各项血流量灌注指标比较

由表3可见，3组治疗前右肾皮质、髓质各项血流量灌注指标(AT、PT、PI、A、AUC)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组治疗后右肾皮质、髓质PT与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组和C组治疗后右肾皮质、髓质各项血流量灌注指标(AT、PT、PI、AUC)与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组和C组治疗后右肾皮质、髓质 AT、PT与 A组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 3组治疗前后各项生化指标比较 (±s)

表2 3组治疗前后各项生化指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) UA(μmol/L) 24 h UPro(g) GFR[mL/(min·1.73 m2)]A组 30 治疗前 148.52±60.39 8.80±1.35 443.71±70.34 1.48±0.67 44.60±13.58治疗后 142.29±54.361) 8.16±1.13 432.59±65.32 1.42±0.671) 46.57±13.311)B组 30 治疗前 148.56±60.42 8.82±1.34 445.59±70.36 1.49±0.65 44.65±13.61治疗后 140.59±51.321) 7.64±1.161)2) 416.26±64.981) 1.15±0.351) 48.89±13.591)C组 30 治疗前 148.61±61.32 8.85±1.49 446.64±70.67 1.50±0.71 44.71±13.74治疗后 139.68±50.291) 7.32±1.241)2) 405.32±65.031) 1.06±0.321) 51.56±13.541)

表3 3组治疗前后右肾皮质、髓质各项血流量灌注指标比较 (±s)

表3 3组治疗前后右肾皮质、髓质各项血流量灌注指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05

组别 例数 部位 时间 AT(s) PT(s) PI(s) A(L/s) AUC(L·s)A组 30皮质 治疗前 14.32±3.26 30.05±8.64 63.31±13.45 0.05±0.04 3.14±1.45治疗后 14.77±1.24 30.51±6.341) 64.56±11.34 0.05±0.05 3.04±1.24髓质 治疗前 17.35±2.34 35.87±6.34 59.88±7.59 0.06±0.05 3.50±1.59治疗后 17.38±2.15 34.26±4.671) 62.57±6.44 0.07±0.06 3.17±1.58 B组 30皮质 治疗前 14.30±3.28 30.13±8.59 63.35±13.29 0.06±0.05 3.15±1.42治疗后 13.26±1.151)2) 25.98±6.391)2) 68.59±10.591) 0.04±0.03 2.63±1.211)髓质 治疗前 17.37±2.28 35.85±6.42 59.85±7.64 0.05±0.05 3.52±1.61治疗后 15.19±2.051)2) 30.88±4.351)2) 63.03±6.391) 0.06±0.05 2.88±1.211)C组 30皮质 治疗前 14.35±3.21 30.24±8.75 63.42±13.38 0.05±0.05 3.15±1.43治疗后 12.76±1.181)2) 25.41±6.541)2) 68.16±11.341) 0.04±0.03 2.60±1.251)髓质 治疗前 17.39±2.35 35.83±6.31 60.07±7.86 0.05±0.04 3.53±1.60治疗后 14.83±2.141)2) 30.51±3.671)2) 63.48±6.581) 0.06±0.05 2.85±1.231)

4 讨论

原发性慢性肾病的最终归宿为慢性肾功能衰竭，其病理结果为肾脏纤维化，其中纤维化以肾间质为主，其几乎涵盖了所有慢性肾病患者的最终结果。肾脏缺血缺氧性损伤为肾间质纤维化的主要因素之一，也是致使肾功能衰竭的重要因素，故而改善肾脏血流状态、纠正缺氧为治疗慢性肾病的主要手段。超声造影为观测肾血流灌注状况的重要手段，具有安全、简单、快捷、时效性强、重复性好等优势，故而本研究除对肾功能实验室指标进行检测外，还使用肾脏超声造影法进行肾血流灌注状态的评价。

原发性慢性肾病以“慢”为特征之一，长期存在的慢性肾小球肾炎能造成患者“肾虚”，出现腰膝酸软、下利清谷、久泻久痢、五更泄泻等症状。中医学认为，抗生素类药物为“伤正气”之品，长期使用则损伤机体正气、阳气。而患者机体本存肾脏功能下降导致的水液代谢异常症状，气不足则水液运化失常，水液积蓄则更重。随着用药时间的延长，机体气虚、阳虚逐渐加重，水液积蓄程度也逐渐加深。此外，抗生素类药物易影响患者消化系统功能，改变患者既往饮食习惯，也会影响患者食欲，脾胃受损则后天之精无以生化，脾之运化水湿功能受到抑制，水液停留而可发为水肿，舌淡胖或边有齿痕，舌苔白滑。故认为原发性慢性肾病者为阳虚水泛之型，须补益正气，温阳利水。

本研究采用真武汤加减进行治疗，其中炮附子可温阳通经，黄芪能补气利尿，桂枝能助阳化气，茯苓、猪苓与泽泻可行水渗湿，诸药合用具有补益阳气、升发正气、行水祛湿的功效，共为君药。杜仲、桑寄生、菟丝子能补益肝肾;白术、党参、山药可滋补脾胃;玄参、鲜石斛滋阴以制炮附子、桂枝与黄芪之温热效应，避免热药伤阴;甘草能调和药性。全方补气行水，裨益脾胃，补益肝肾，可用以治疗原发性慢性肾病之阳虚水泛之证。针刺治疗选择气会膻中及任脉之气海、关元以补气，脾俞与阴陵泉可健脾行水利湿，水道能利水祛湿、通调水道，全方以补气健脾、祛湿利水为义。本研究结果显示，C组总有效率明显高于A组和B组，提示针刺配合口服真武汤是一种治疗原发性慢性肾病的有效方法。

既往研究显示，茯苓抗炎且可改善大鼠脑缺血再灌注损伤造成的TNF-α和ET-1水平异常状态[5]。张保国等[6]对猪苓汤药理作用进行研究，发现其具有对抗急慢性肾炎、肾病综合征等多种肾病功效;熊秋韵等[7]的研究发现附子不同炮制品具有不同程度的抗炎镇痛剂提升免疫功能作用;黄芪多糖在满足肺炎反应中可抑制 TLR4/NF-κB通路，降低炎性因子水平[8];桂枝挥发油可减轻急性肺炎小鼠的炎症反应程度[9];杜仲、桑寄生、菟丝子、党参、山药等均具有抗炎效应[10-17]，且能提高人体免疫水平，此外白术还可调节水液代谢，治疗泌尿系统疾病。本研究结果显示，B组和C组在改善各项生化指标及血流量灌注指标方面，均明显优于 A组，提示针刺配合口服真武汤及单纯口服真武汤治疗均能改善慢性肾脏病患者的肾功能及肾血流灌注状态。

综上所述，针刺配合口服真武汤治疗原发性慢性肾病疗效确切，能显著改善患者肾功能及肾血流灌注状态，值得进一步研究。