体外冲击波联合康复训练治疗髌骨软化症疗效观察

朱艳娜 ，柳玉鹏 ，范小艺 ，刘春玲 ，于 慧 ，齐 馨 ，沈顺姬 *

1 威海市威海卫人民医院，山东 威海 264200；2 威海市立医院，山东 威海 264200

髌骨软化症（chondromalacia patellae，CP）是发生于髌股关节面关节软骨的慢性病变［1］，是膝关节病变的常见类型，其发病率为7%～30%，通常见于中青年人［2-3］，且病情易反复，严重影响正常工作和日常生活，若早期得不到及时有效的治疗，很有可能发展成不可逆的髌股关节炎［3］，一旦转化为髌股关节炎，不仅恢复较慢，且容易病情反复，迁延不愈［4］。康复训练能改善髌股关节生物力线的紊乱［3］，体外冲击波治疗作为一种新颖治疗手段，对关节软骨的修复亦有积极作用［5］。 本研究应用体外冲击波联合康复训练治疗髌骨软化症，取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》中关于 CP 的诊断标准［6］。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述的诊断标准；②核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）分期：Ⅰ～Ⅲ期；③年龄：25～65 岁；④患侧关节无外伤、手术史等影响训练的因素，且近期未接受其他治疗；⑤能积极配合完成相关治疗，并愿意接受持续3 个月的随访；⑥患者知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①凝血功能障碍或血友病等血液系统疾病者；②有严重的骨质疏松症；③ 合并风湿性关节炎或类风湿性关节炎、骨肿瘤、骨结核等严重骨关节疾病；④伴有严重的膝骨关节炎；⑤CP病情较严重必须配合药物治疗；⑥妊娠期妇女；⑦经过保守治疗仍不能纠正的严重力学紊乱者或具备手术指征者。

1.1.4 脱落和终止标准 ①受试者依从性差，无法严格执行治疗方案；② 受试过程中病情突然加重；③受试者中途退出。

1.2 一般资料

选取2017 年9 月至2018 年 12 月在威海卫人民医院门诊和住院治疗的CP 患者60 例。采用随机数字表法分为对照组、冲击波组、联合组，每组20例。3 组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表 1。 本研究方案经威海卫人民医院伦理委员会审核通过。

表 1 3 组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

表 1 3 组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

组别对 照 组冲击波组联 合 组n 性别女20 20 20男9 8 8 11 12 12年龄／岁47.40±10.13 50.16±8.05 48.10±11.73病程／年3.70±1.53 3.90±1.19 3.70±1.66

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予常规康复训练治疗，本研究训练负荷的设定采用重复训练的最大数值（repetition maximum，RM）方式。 ① 靠墙静蹲：患者靠墙站立，躯干紧贴墙壁，双下肢分开与肩同宽，脚尖朝前，膝关节屈曲在90°以上无疼痛不适的角度保持至力竭，休息1 min，共3 次。 ② 直腿抬高：患者仰卧位，膝关节伸直，踝关节背曲并施加阻力，嘱患者在0～45°范围内抗阻直腿抬高。 ③ 抗阻伸膝：患者端坐位，于踝关节上方处施加阻力，嘱患者在无痛范围内小范围抗阻伸膝。④抗阻屈膝：患者俯卧位，踝关节后上方处施加阻力，嘱患者在无痛范围内小范围抗阻屈膝。⑤抗阻后抬腿：患者俯卧位，膝关节伸直位，踝关节上方处施加阻力，嘱患者在0°～20°范围内抗阻后抬腿。⑥抗阻侧抬腿：患者侧卧位，患侧在上，健侧在下，膝关节伸直位，踝关节上方处施加阻力，嘱患者在0°～30°范围内抗阻侧抬腿;以上肌肉抗阻收缩动作组数均为6RM×3，组间休息30 s。⑦ 大腿前群肌肉牵伸：患者俯卧位，治疗师或患者家属1 只手按住患者骨盆处固定骨盆，1 只手托住患者膝关节上方大腿处用力往上牵拉，牵拉到极限处暂停10 s，共3 次。 ⑧ 大腿后群肌肉牵伸：患者仰卧位，膝关节伸直，将健腿和骨盆固定于治疗床上，治疗师或患者家属将患腿直腿抬高，1 只手放于膝关节上方固定膝关节，1 只手将足背屈，牵拉到极限处可暂停 10 s，共 3 次。 上述治疗 5 次 ／周，共 8 周。

2.1.2 冲击波组 使用冲击波治疗仪（瑞士Storz Medical 公司，型号：MP100）给予冲击波治疗。 具体操作如下：①放松肌肉：患者仰卧位或俯卧位，伸直膝关节并充分暴露患侧下肢，应用D20 探头以14 Hz的频率、1.8～2.5 Bar 的强度脉冲股四头肌、髂胫束、胫骨前肌、腘绳肌和小腿三头肌，每块肌肉脉冲击800～1 000 下。 ② 痛点冲击波治疗：患者仰卧位，伸直膝关节并充分暴露患侧下肢，应用D15 的探头以15 Hz 的频率、1.5～2.5 Bar 的强度，探头沿髌骨边缘或股骨髁做圆周运动，脉冲时将髌骨推向对侧，尽量使冲击波可达到髌骨软骨面，每个点脉冲300下。 以上治疗 1 次 ／周，共 8 周。 此外，进行健康宣教，告知患者冲击波治疗期间适当休息，应避免引起症状加重的体育训练、剧烈运动等。

2.1.3 联合组 联合使用康复训练及冲击波治疗。康复训练方法同对照组，冲击波治疗同冲击波组。

2.2 观察指标

2.2.1 疼痛评分 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评定患者疼痛改善情况，0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛［7］。

2.2.2 膝关节功能评分 采用Lysholm 评分量表［8］评定膝关节功能，内容包括疼痛、肿胀、绞锁、不稳定、跛行、下蹲、需要支持及上下楼梯等8 个指标，总分为100 分。 分值越小表示膝关节功能障碍越严重。

2.2.3 膝关节MRI 评定分期 对患者MRI 检查，根据 Recht 分级标准进行 MRI 分期评定［9］。 ① Ⅰ期：典型表现为点状长T1、长T2 信号，组织学改变为软骨分层结构消失，软骨表面光滑；②Ⅱ期：髌软骨变薄和局部信号升高，软骨破裂范围＜1.3 cm，组织学改变为软骨缺损深度＜全层厚度的50%；③Ⅲ期：T2 加权成像显示髌软骨碎裂＞1.3 cm，厚度明显变薄、软骨下骨可暴露，但＜1 cm，组织学改变为软骨缺损深度达全层厚度的50%以上，但未见完全脱落；④Ⅳ期：局部软骨缺损，软骨下骨暴露＞1 cm，多有硬化和囊变，组织学改变为软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露。

2.2.4 疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》［6］中有关CP 的疗效评定标准进行评定。 ① 治愈：膝关节症状及体征消失，髌骨研磨试验呈阴性；②好转：上下楼及半蹲时膝关节轻度疼痛，髌骨研磨试验弱阳性；③ 无效：症状及体征无改善，“打软腿”或“假绞锁”加重。 有效率＝（治愈＋好转）／总例数×100%。

分别于治疗前、治疗8 周后、随访3 个月时进行疼痛评分、疗效评定、膝关节功能评定和MRI 分期评定。

2.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。 计量资料以（）表示，数据符合正态分布，组内治疗前后采用重复测量方差分析，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用Kruskal-Wallis 秩和检验。 P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 3 组治疗前后VAS 评分比较

见表2。

表 2 3 组治疗前后 VAS 评分比较（）Table 2 Comparison of VAS scores in three groups before and after treatment （）

表 2 3 组治疗前后 VAS 评分比较（）Table 2 Comparison of VAS scores in three groups before and after treatment （）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05；与冲击波组比较，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05; Compared with the shockwave group, 3) P＜0.05.

治疗8 周后3.35±1.351）2.90±1.251）2）2.25±1.331）2）组别对 照 组冲击波组联 合 组n 20 20 20治疗前4.95±1.10 5.00±0.73 5.15±0.93随访3 个月1.90±1.071）2.70±1.341）1.50±1.191）3）

3.2 3 组治疗前后Lysholm 膝关节功能评分比较

见表3。

表3 3 组治疗前后Lysholm 膝关节功能评分比较（）Table 3 Comparison of Lysholm knee function scores in three groups before and after treatment （）

表3 3 组治疗前后Lysholm 膝关节功能评分比较（）Table 3 Comparison of Lysholm knee function scores in three groups before and after treatment （）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05；与冲击波组比较，3） P＜0.05。Note: Comparedwith before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05; Compared with the shockwave group, 3) P＜0.05.

组别对 照 组冲击波组联 合 组治疗8 周后78.89±13.751）86.24±11.231）2）90.84±10.361）2）n 20 20 20治疗前65.92±9.20 66.34±10.93 65.78±9.03随访3 个月86.32±10.971）83.60±12.541）92.05±9.691）2）3）

3.3 3 组治疗前后膝关节MRI 分期比较

见表4。

表4 3 组治疗前后膝关节MRI 分期比较Table 4 Comparison of MRI staging of knee in three groups before and after treatment

3.4 3 组临床疗效比较

见表5。

4 讨 论

4.1 康复训练可增加CP 患者膝关节稳定性

临床治疗CP 的非手术治疗方法主要包括口服药物、关节腔内注射、物理因子治疗等，但由于CP发病率高、易复发，长期口服药物可能会导致肝肾功能受损或疾病恶化等［10-11］；而关节腔内注射又会带来感染等诸多不良反应，因此系统、规范化的康复训练在临床治疗CP 中被应用得越来越多。 本研究结果显示，康复训练8 周后、随访3 个月时，CP 患者膝关节VAS 评分均明显比治疗前降低，Lysholm膝关节功能评分均明显比治疗前提高，治疗总有效率分别为80%、95%。 这提示，康复训练可有效改善CP 患者的疼痛症状和膝关节稳定性，提高膝关节功能。 有研究表明CP 的发生与膝关节周围肌力下降及髌股关节面压力不均衡密切相关［12-13］。此外，膝关节周围软组织的僵硬也会使关节稳定性进一步下降［14-15］。因此，本研究通过靠墙静蹲、直腿抬高、抗阻伸／屈膝、抗阻后／侧抬腿、大腿前／后群肌肉牵伸等康复训练改善膝关节周围肌力和周围软组织的柔韧性，以达到纠正髌骨关节生物力学和增加膝关节稳定性的效果，减少髌骨关节面软骨的磨损，从而提高膝关节功能。 但这种单纯的康复训练，往往起效较慢，一般需要花费8 周甚至更长的时间才能有效改善患者膝关节周围肌力［16］，CP 患者康复的信心容易受到影响，因此在临床康复治疗中亟需找到其他可行的方法以弥补这一缺点。

4.2 体外冲击波治疗可有效修复CP 患者髌骨关节软骨

体外冲击波疗法是一种非侵入性治疗技术，具有安全、有效、无创、无副作用等优势，近年来常被应用于治疗骨性关节炎［17］、骨折延迟愈合或不愈合［18］及肱骨外上髁炎［19］等疾病。 本研究结果显示，与治疗前比较，冲击波组治疗8 周后VAS 评分明显降低，Lysholm 膝关节功能评分提高；与对照组比较，冲击波组VAS 评分明显更低，Lysholm 膝关节功能评分明显更高。 这提示，体外冲击波治疗可有效减轻CP 患者疼痛程度，促进髌骨关节软骨修复，从而提高膝关节功能。 这可能与体外冲击波的作用机制有关，具体包括：①通过其剪切力、拉应力松解粘连组织［20］；② 通过温热效应改善局部血流、刺激局部神经感受器［21］；③ 通过改善 mRNA 的表达，起到保护关节软骨的作用［22］，作用于软骨细胞的结构上，对软骨细胞的活性有直接作用［23-24］；④ 通过机械传导抑制炎性因子，促进细胞增殖和新血管生成，进而诱发组织再生和修复［25］。 但在随访3 个月时发现部分患者膝关节功能评分不升反降，且临床有效率（85%）比治疗 8 周（95%）更低，这提示，冲击波组治疗在短期内虽可有效修复CP 患者髌骨关节软骨，提高膝关节功能，但其并未从根本上彻底纠正髌骨关节生物力学紊乱的情况，导致部分患者在停止冲击波治疗后，髌骨关节软骨出现再次被磨损的情况；此外，也有研究对体外冲击波疗效提出疑义［26-27］。

4.3 体外冲击波联合康复训练治疗CP 的远期疗效更佳

本研究尝试采用体外冲击波联合康复训练治疗CP，研究结果显示，与治疗前比较，联合组治疗8 周后、随访3 个月时VAS 评分均明显降低，Lysholm膝关节功能评分均明显提高；与对照组比较，联合组治疗8 周后VAS 评分明显更低，Lysholm 膝关节功能评分、临床有效率均明显更高；与冲击波组比较，联合组治疗8 周后VAS 评分、Lysholm 膝关节功能评分无明显差异，但在随访3 个月时，与冲击波组比较，联合组VAS 评分明显更低，Lysholm 膝关节功能评分、临床有效率均明显更高。 这提示，联合组治疗CP 可以在短期内有效修复CP 患者髌骨关节软骨，提高膝关节功能；同时有效弥补原有2 种方法单独应用时的不足，提高治疗的远期疗效。 这可能与以下原因有关：①系统、规范的康复训练可有效提高膝关节稳定性和周围软组织柔韧性，这样可对髌骨软骨起到了一定的保护作用，避免经冲击波治疗后的软骨再次发生过度磨损的情况［28］；② 冲击波治疗可有效抑制关节内的炎性因子，较快减轻患者疼痛，使患者神经系统尽快恢复对神经肌肉的动员能力，改善膝关节周围的肌力，从而提高膝关节功能［29］。 在本研究中，3 组治疗前后 VAS 评分、膝关节功能评分均有明显改善，但MRI 分期并无明显差异，这可能与MRI 检查间隔时间较短有关，也提示髌骨软化症的软骨修复是一个长期的过程，在临床康复治疗过程中需要多渠道评估临床疗效。

5 小 结

体外冲击波联合康复训练治疗CP 可有效减轻患者的疼痛程度，提高膝关节功能，临床起效快、远期效果较好，值得临床推广应用。