基于镜像视觉反馈的康复训练治疗老年脑卒中偏瘫患者疗效研究

耿 博 ，冯翰超，张 健，王小雪

1 哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨150001；2 黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨150036

脑卒中是临床上较为常见的一组急性脑血管疾病，好发于中老年人群。 有研究显示，脑卒中具有较高发病率、死亡率、致残率等特点，是我国第一位致死原因。 随着经济社会的快速发展，医疗技术也不断进步，大多数脑卒中患者经过积极治疗虽可挽救生命，但仍约有75%的患者遗留不同程度的肢体功能障碍和运动功能障碍，这严重影响患者的劳动能力和生活能力［1］，给社会和患者及其家庭带来沉重的负担。 有研究显示，系统、规范的康复训练是脑卒中偏瘫的重要疗法之一，可促进患者运动功能恢复及改善其生活质量，但由于康复训练不规范、训练方案个性化不强等因素，部分患者康复效果不佳，康复进程缓慢， 严重影响患者抵御疾病的信心，因此如何提高康复训练效果是学界普遍关注的热点问题之一［1-2］。 镜像视觉反馈疗法由RAMACHANDRAN 等于1995 年提出，可用于治疗脑卒中后运动功能障碍，该疗法通过视觉刺激患者的大脑想象功能，促进相关运动功能恢复，具有较好的疗效［3］。 本研究基于镜像视觉反馈的康复训练治疗老年脑卒中偏瘫患者取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 符合《中国脑血管病防治指南（试行版）》［4］中脑卒中诊断标准，并经 MRI 或 CT 检查确诊。

1.1.2 纳入标准 ① 年龄60～80 岁；② 病程＜3个月；③伴有单侧肢体偏瘫、无外力支撑可平衡端坐时间≥15 min；④ 患者及家属知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ① 有癫痫、脑肿瘤等其他脑病，② 合并有严重心、肝、肾等重要脏器疾病；③ 有明显失语或认知功能障碍者；④有诱发严重疼痛疾病或健侧肢体明显残疾者。

1.1.4 中止和脱落标准 ①治疗依从性不强；②因转院、中途退出等原因无法全程观察者；③治疗期间病情恶化或新发其他疾病不适合继续观察。

1.2 一般资料

选择2017 年3 月—2019 年3 月在哈尔滨医科大学附属第一医院康复科门诊和住院治疗的老年脑卒中偏瘫患者120 例，采用随机数字表分为对照组和观察组，每组60 例。2 组性别、年龄、病程、体质量指数（body mass index，BMI）、卒中类型、偏瘫侧等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。 本研究严格遵从《世界医学会赫尔辛基宣言》关于临床试验的伦理相关要求，并经哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：201609006）。

表 1 2 组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

表 1 2 组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

组别对照组观察组n 60 60性别卒中类型 偏瘫侧男 女36 40 24 20年龄／岁70.32±5.88 70.82±5.91病程／d 16.17±2.61 16.50±2.73 BMI／（kg／m2）22.32±2.52 22.07±2.54脑梗死38 42脑出血22 18左侧32 36右侧28 24

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予常规康复训练，主要包括以下几个方面：①偏瘫侧肢体锻炼：鼓励用健肢帮助患肢进行被动运动，如双手交叉上举训练、下肢桥式运动、活动各关节等，每组5～10 次，每天2～3 组。②立位平衡训练：Bobath 式握手，双上肢前伸，头和躯干前倾30°后，抬臀部，伸展髋膝而站起，站立平行杠边，健侧上肢紧握杠木、重心放于健侧下肢，然后上肢进行十指交叉上举、翻掌、屈腕、伸腕及手抓放等训练，共训练 30 min／次，1 次 ／d。 ③ 坐位平衡训练：将健腿插在患腿下，患膝自然屈曲后，头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体用手推床并推至坐位，在躯干有一定控制力情况下，可用健手从身体一侧向另一侧拿／放物体并不断向外摆放，以强化平衡反应，训练 30 min／次，1 次／d。 ④ 步行训练：随着患侧上下肢负重能力提高，可开始迈步、行走等训练，训练 30 min／次，每天2～3 次。 ⑤ 日常活动训练：指导进行穿脱衣服、进餐、如厕、入浴、刷牙、拧毛巾等训练，训练30 min／次，每天2～3 次。以上所有训练均在专业医师指导下完成，每周训练5 d，连续训练 4 周。

2.1.2 观察组 给予基于镜像视觉反馈的康复训练。① 训练前准备：责任医师安排1 间相对独立、安静的病房（内设有50 cm×60 cm 镜子、椅子、桌子、病床等），并主动与患者家属沟通，使其协助患者完成相应的训练，调整镜子角度使患者面朝镜子能看清镜面上反射的健侧镜像且患侧在镜子背后并不进入患者视野。 ② 基于镜像视觉反馈的康复训练：医师指导患者进行与对照组相同的康复训练（主要包括偏瘫侧肢体、立位平衡、坐位平衡、步行、日常活动等训练），患者通过镜子集中观察自身镜像的运动成像，将看到的运动成像想象成自己的患侧并尽可能通过患侧自主完成训练 （若患者不能自主完成，由医师或患者家属协助患侧尽量完成），利用镜像让患者大脑认为能良好地控制并完成相关训练，每周训练5 d，持续训练4 周。

2.2 观察指标

2.2.1 上、下肢肌力评价 分别于治疗前、治疗4 周后采用改良Ashworth 肌张力量表（modified Ashworth muscle tension scale，MAS）［5］评估上肢（患侧臂旋前、屈肘肌群）及下肢（患侧髋屈、伸肌群）的肌力。 主要是通过被动牵张肌肉时感受到的阻力进行评价。每项评分0～5 分。评分越高说明肌力的状态越差。

2.2.2 运动功能评分 分别于治疗前、治疗2 周后、治疗4 周后采用 Fugl-Meyer 运动功能评分（Fugl Meyer motor function score，FMA）［6］评估患者上、下肢运动功能。 FMA 总分共100 分，包括上肢、下肢2个部分，评分越高说明运动功能越好。

2.2.3 生活质量评价 分别于治疗前、治疗2 周后、治疗4 周后采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［7］评估患者的生活质量。 总分100分，评分越高说明生活质量越良好。

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学处理。 计数资料采用 χ2检验；计量资料以（）表示，数据符合正态分布，组内治疗前后比较采用配对t 检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

2 组治疗过程中均无中止和脱落病例，每组各纳入60 例。

3.1 2 组治疗前后上、下肢MAS 评分比较

见表 2、表 3。

表 2 2 组治疗前后上肢 MAS 评分比较（）Table 2 Comparison of MAS scores of upper limb between two groups before and after treatment （）

表 2 2 组治疗前后上肢 MAS 评分比较（）Table 2 Comparison of MAS scores of upper limb between two groups before and after treatment （）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

患侧臂旋前肌群 患侧臂屈肘肌群治疗后1.62±0.421）1.18±0.351）2）组别对照组观察组n 60 60治疗前2.15±0.54 2.21±0.57治疗前2.13±0.53 2.19±0.55治疗后1.65±0.441）1.16±0.341）2）

表 3 2 组治疗前后下肢 MAS 评分比较（）Table 3 Comparison of MAS scores of lower limb between two groups before and after treatment （）

表 3 2 组治疗前后下肢 MAS 评分比较（）Table 3 Comparison of MAS scores of lower limb between two groups before and after treatment （）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

患侧髋屈肌群 患侧髋伸肌群治疗后1.71±0.441）1.23±0.371）2）组别对照组观察组n 60 60治疗前2.24±0.56 2.31±0.59治疗前2.18±0.55 2.13±0.57治疗后1.68±0.481）1.25±0.391）2）

3.2 2 组治疗前后上、下肢FMA 评分比较

见表4。

表 4 2 组治疗前后上、下肢 FMA 评分比较（）Table 4 Comparison of the FMA scores of upper limb and lower limb between two groups before and after treatment （）

表 4 2 组治疗前后上、下肢 FMA 评分比较（）Table 4 Comparison of the FMA scores of upper limb and lower limb between two groups before and after treatment （）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组同时间点比较，2）P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time, 2) P＜0.05.

上肢FMA 21.47±2.67 27.67±3.121）33.59±3.711）21.02±2.58 32.08±3.571）2）40.24±4.291）2）组别n对照组60观察组60时间治疗前治疗2 周后治疗4 周后治疗前治疗2 周后治疗4 周后下肢FMA 9.71±1.28 12.05±1.581）16.35±1.721）9.85±1.33 14.59±1.731）2）19.92±2.271）2）

3.3 2 组治疗前后ADL 评分比较

见表5。

表 5 2 组治疗前后 ADL 评分比较（）Table 5 Comparison of the ADL scores between two groups before and after treatment （）

表 5 2 组治疗前后 ADL 评分比较（）Table 5 Comparison of the ADL scores between two groups before and after treatment （）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组同时间点比较，2）P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time, 2) P＜0.05.

治疗2 周后53.67±5.821）60.07±6.341）2）组别对照组观察组n 60 60治疗前47.51±5.34 46.72±5.15治疗4 周后66.14±7.021）78.15±8.361）2）

4 讨 论

随着社会老龄化趋势加快，脑卒中发病率日益增加，偏瘫是脑卒中后常见的后遗症之一，可对患者身体健康及生活质量造成严重不良影响［6］。 偏瘫主要是由于脑出血或脑梗死引起脑内神经组织缺血、缺氧性损伤，导致大脑两侧半球间互相维持大脑功能匹配、兴奋与抑制的平衡失调，患侧大脑功能受损，从而导致偏瘫侧肢体运动功能障碍［7］。有研究显示，脑卒中偏瘫患者通过偏瘫侧肢体锻炼、立位平衡、坐位平衡、步行、日常活动等训练，在一定程度上促进老年脑卒中偏瘫患者患侧大脑功能的恢复［8］，可有效刺激脑卒中患者患侧大脑并促进其建立相关运动功能的神经链接，从而促进患者上肢及下肢的肌力和运动功能恢复，提高患者生活质量［7］。 部分老年患者病情较为严重且身体机能较差［9］，加之受肌肉痉挛、平衡失调、姿势调整能力差、核心肌力下降等影响［10］，导致未能有效完成康复训练，康复效果受到影响，疗效欠佳［11］。

4.1 基于镜像视觉反馈的康复训练可改善老年脑卒中偏瘫患者肌力和运动功能

镜像视觉反馈疗法通过在患者前方沿正中矢状面放置一镜子使其可观察自身运动镜像而反馈一假象，具有刺激脑部中枢神经系统而调动视觉功能的作用［9］。近年来该疗法逐渐被应用于脑卒中、断指再植等康复治疗中，可促进患者功能康复，提高日常活动能力［12-13］。 本研究将镜像视觉反馈疗法应用于治疗老年脑卒中偏瘫患者，结果显示，与治疗前比较，2 组治疗后上肢（患侧臂旋前和屈肘肌群）及下肢（患侧髋屈、伸肌群）MAS 评分明显降低，观察组MAS 评分明显低于对照组；与治疗前比较，2 组治疗2、4 周后上、下肢FMA 评分明显升高，且观察组FMA 评分均明显高于对照组同一时间点评分。这表明基于镜像视觉反馈的康复训练能够有效改善老年脑卒中偏瘫患者上肢及下肢的肌力，促进患者运动功能的恢复，具有良好的疗效，此与彭娟等［3］研究报道镜像疗法可促进脑卒中患者偏瘫肢体功能恢复的结论一致。

镜像视觉反馈为患者视觉中构建一个“完全自我”的假象［14-15］，通过视觉刺激患者中枢神经系统而使其将镜中成像想象为“真正”的自己，在指导和协助患者完成康复训练时，帮助患者患侧脑部肢体对应运动皮层中M1 区被激活，神经系统可调节系统可塑性反应来适应外界环境改变［9］，即激活M1 区区域中的镜像神经元（一种折射自身或他人相关行为意图、动作特征、动机、判断的镜像神经元）［16-17］，使患者神经系统出现结构与功能变化，并对M1 区运动记忆形成产生重要的促进作用，促使树突与轴突发芽，突触数量提高，重新建立神经元间联系［18］，进而增强初级运动皮质中神经元的兴奋程度和促进运动功能的重组，使患者患侧大脑完成自身功能与结构的调整与恢复，从而更有效地改善患者上肢及下肢的肌力和运动功能，提高了康复训练的效果。

4.2 基于镜像视觉反馈的康复训练可提高老年脑卒中偏瘫患者生活质量

基于镜像视觉反馈的康复训练通过视觉刺激，帮助老年脑卒中患者更加系统、规范地进行偏瘫侧肢体锻炼、立位平衡、坐位平衡、步行、日常活动等康复训练。 研究结果显示，与治疗前比较，2 组治疗2、4 周后ADL 评分明显更高，且观察组ADL 评分明显高于对照组。 这提示，基于镜像视觉反馈的康复训练能够有效提高老年脑卒中偏瘫患者的生活质量。这可能是基于镜像视觉反馈的康复训练将虚构的“完全自我”的假象输送至老年脑卒中偏瘫患者脑内，调节了神经细胞兴奋性和促进了脑神经的可塑性发生，促进大脑皮质运动功能重组、脑功能区中运动神经组织修复和功能恢复［19-20］，提高了康复训练效果，有效地改善了患者肢体运动功能复，使患者能够更好地应对日常生活，从而提高了患者的生活质量。

5 小 结

基于镜像视觉反馈的康复训练可有效改善老年脑卒中偏瘫患者上、下肢的肌力和运动功能，提高患者生活质量，值得临床推广。