时间结合容量型导尿对脑卒中后膀胱排空不全患者的影响

张慧颖，邵秀芹，邹田子，李晓悦，全 爽，米同舟

南昌大学第一附属医院，江西 南昌330006

国际尿控协会将膀胱排空不全（incomplete bladder emptying，IBE）界定为患者自行排尿后主观感觉仍未排尽［1］，经测量连续2 d 膀胱内残余尿量超过100 mL。有研究显示脑卒中后膀胱排空不全发病率为32%～56%［2］，且男性比女性更容易产生膀胱排空不全感［3］，严重的膀胱排空不全，会延缓患者的康复进程，也是患者死亡和预后不良的重要预测指标［4-6］。 脑卒中患者留置导尿拔管后，目前临床常采用时间型间歇导尿，每天导尿4～6 次，这种导尿方式虽使患者摆脱长期留置导尿管，降低尿路感染的发生率，但该方式未充分考虑患者膀胱内尿液情况，不必要的间歇导尿会增加尿路感染的发生率，或未及时导尿导致反复的膀胱过度膨胀易引起逼尿肌肌源性损害［7］，致患者生活质量降低。本研究尝试对脑卒中后IBE 患者采用“时间结合容量型”间歇导尿，有助于改善脑卒中后IBE 患者生活质量和临床结局指标，可为临床寻求最佳尿控管理提供依据，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 脑卒中诊断标准 参照中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病一级预防指南2019》中有关脑出血或脑梗死的诊断标准［8］，并经CT 或MRI 检查确诊。

1.1.1.2 脑卒中后IBE 诊断标准 参照中国老年医学学会神经医学分会制定的《卒中后神经源性膀胱诊治专家共识》［9］和国际尿控协会报告中有关膀胱功能障碍伴排空不全的诊断标准［10］。

1.1.2 纳入标准 ①患者能自行排尿，但经膀胱容量测定仪扫描后残余尿量超过100 mL；② 病情稳定、生命体征平稳；③ 无需大量输液（输液量控制500 mL／d）；④ 日均饮水量保持 1 500～2 000 mL；⑤患者及家属自愿参加本研究且自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①合并严重心、肝、肾功能异常，器官衰竭等疾病；②尿道解剖结构异常；③合并严重泌尿系统感染、结石、肿瘤、前列腺等疾病。

1.1.4 脱落和中止标准 ①研究过程中病情加重，不适合继续观察；② 因患者原因转院／出院无法继续观察；③家属及患者依从性不高，无法按要求完成膀胱监测和排尿日记记录。

1.2 一般资料

选择2017 年6 月—12 月于南昌大学第一附属医院康复医学科住院治疗的脑卒中139 例，经筛查后纳入脑卒中后IBE 患者62 例。 根据就诊顺序依次编号，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组分别30 例和32 例。 本研究方案通过南昌大学第一附属医院医学伦理委员会审批。 2 组性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表 1。

表 1 2 组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

表 1 2 组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

组别对照组观察组n 30 32男21 24性别 疾病类型女9 8年龄／岁51.28±14.37 53.72±13.17病程／d 60.87±51.49 60.97±51.99脑出血24 22脑梗死6 10

2 方 法

2.1 干预方法

2 组均于患者入院当天，由医护人员进行初步膀胱功能评估。 留置尿管患者根据拔管指征尽早安排拔除尿管，观察拔管后患者自行排尿情况；无留置尿管患者，评估患者下尿路情况，对患者进行有针对性的尿控健康教育，并根据患者72 h 内膀胱容量扫描情况、尿流动力学监测、膀胱容量压力测定等进一步确定排尿障碍类型，并制定个性化膀胱再训练方案。 家属协助医护人员记录72 h 排尿日记，内容主要包括：患者排尿意识、摄入量、自排量、导尿量、尿片等护理用品的浸湿状况、膀胱容量、残余尿量。

2.1.1 对照组 给予经皮神经电刺激、针灸、膀胱功能再训练等常规康复治疗。 当残余尿量＞400 mL，每 4 h 导尿 1 次；残余尿量 300～400 mL，2 次导尿间歇期间自动排尿150 mL 以上，每5 h 导尿1 次；残余尿量200～300 mL，2 次导尿间歇期间自动排尿100 mL 以上，每 6 h 导尿 1 次；残余尿量＜200 mL，2 次导尿间歇期间自动排尿200 mL 以上，每8 h 导尿1 次；连续3 次残余尿量＜100 mL，可终止导尿。

2.1.2 观察组 在对照组常规康复治疗基础上，给予时间结合容量型导尿。 依据尿流动力学及膀胱容量压力测定结果进行分型，由责任护士用膀胱容量测定仪（美国超声诊断公司，BladderScar BVI 9400）及排尿日记床边动态监测排尿前的膀胱容量及排尿后的残余尿量。 有尿意者排尿前进行膀胱容量扫描，记录患者膀胱容量值；无尿意者结合饮水计划，2 h 后开始测量膀胱容量，依据测量结果每1 h 或30 min 测量1 次，记录达到膀胱安全容量值的时间。患者排尿后立即扫描膀胱残余尿量，评估患者的膀胱排空能力。 具体监测方法：患者取仰卧位，腹部肌肉放松，触摸腹部寻找耻骨联合，将膀胱容量测定仪探头涂上耦合剂，贴近皮肤在耻骨上大约3 cm处朝膀胱位置瞄准，按压位于手柄下方的扫描键进行扫描，若扫描方向正确无误，则探头背部屏幕上出现8 支闪烁的箭头且膀胱完整地显示在控制台屏幕上。

若残余尿量＜安全容量的1／3，则每2 h 用膀胱容量测定仪扫描1 次；若残余尿量在1／3～2／3时，每1 h 扫描1 次，确定尿量达到膀胱安全容量时，进行间歇导尿。 根据排尿量及膀胱恢复情况调整导尿次数，逐渐延长导尿间隔时间，借助患者自身条件反射及学习原理进行主、被动膀胱功能康复训练，改善膀胱的储尿和排尿功能。

2.2 观察指标

2.2.1 排尿日记 主要观察患者的排尿量、排尿次数、排尿间隔时间等情况。 成人每天饮水1 500～2 000 mL 时，正常情况下每天排尿3～5 次，每次间隔3～4 h，每次排尿量300～500 mL。若每天排尿次数、排尿间隔时间、每次排尿量高于或低于正常值均视为异常情况。

2.2.2 膀胱安全容量及残余尿量评定 使用膀胱容量测定仪进行膀胱安全容量及残余尿量评定。 成人正常膀胱容量为300～500 mL，女性残余尿量不超过50 mL，男性残余尿量不超过20 mL，若患者自行排尿后残余尿量超过100 mL 则为膀胱排空不全。

茫崖兴元一处卤渠出现裂缝，所有在厂管理人员迅速拿着工具赶到现场抢修。公司海拔较高，紫外线照射强烈，裸露的皮肤经一下午暴晒就会灼伤。现场人员站在高出地面10米的卤渠上，全身处于暴晒之中。站在这样的环境下，即使不干活头都会眩晕，更别说进行重体力活，但现场没有一个人抱怨，一心只想尽快把卤渠修好。晚上6点，大风骤起，在飞扬的尘土下，伸手不见五指。正在工作的挖机司机和员工不惧困难，继续工作。细盐土混合着汗水，一层一层地黏结在他们身上，脸上也被细盐土覆盖。

2.2.3 尿路感染发生率 采用实验室尿培养评估尿路感染发生率。 ① 自行排尿患者，取清洁中段尿进行尿培养，尿培养菌落计数女性＞105cfu／mL、男性＞104cfu／mL，具有诊断价值；② 导尿患者，导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞104cfu／mL具有诊断价值。

2.2.4 再次置管率 观察患者在拔除尿管后因病情需要再次置入留置导尿管的情况。

在干预前后分别进行以上观察指标评价。 采用膀胱容量测定仪结合排尿日记连续监测3 d，之后每周随机监测3 次，连续监测3 周，取平均值。

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。 计量资料采用（）表示，符合正态分布，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验；不符合正态分布，组内比较采用两配对样本Wilcoxon 符号秩检验，组间比较采用两独立样本Mann-Whitney U 检验。 计数资料采用构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 2 组干预前后自排尿情况比较

见表2。

表2 2 组干预前后自排尿情况比较（）Table 2 Comparison of self-urination between two groups before and after intervention （）

表2 2 组干预前后自排尿情况比较（）Table 2 Comparison of self-urination between two groups before and after intervention （）

注：与干预前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before intervention, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05。

组别对照组观察组n 30 32排尿量／mL干预前234.83±121.08 228.13±88.24干预后259.67±67.72 298.09±77.741）2）排尿次数／次干预前6.80±3.38 6.22±2.39干预后6.97±1.85 5.97±1.202）排尿间隔时间／h干预前3.04±1.40 2.87±1.29干预后2.91±0.75 2.93±0.70

3.2 2 组干预前后膀胱容量、残余尿量比较

见表3。

表3 2 组干预前后膀胱容量、残余尿量比较（） 毫升Table 3 Comparison of bladder capacity and residual urine volume between two groups before and after intervention （）mL

表3 2 组干预前后膀胱容量、残余尿量比较（） 毫升Table 3 Comparison of bladder capacity and residual urine volume between two groups before and after intervention （）mL

注：与干预前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before intervention, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05。

组别对照组观察组n 30 32干预前295.80±141.41 304.19±113.95膀胱容量干预后273.83±97.70 331.38±124.301）2）干预前162.20±47.99 171.66±71.76残余尿量干预后86.47±50.521）75.50±44.571）2）

3.3 2 组干预前后尿路感染和再次置管情况比较

表4 2 组干预前后尿路感染、再次置管情况比较（n，%）Table 4 Comparison of urinary tract infections and recatheterization between two groups before and after intervention （n, %）

4 讨 论

4.1 早期间歇导尿可减少脑卒中后IBE 患者残余尿量和尿路感染风险

脑卒中患者由于植物神经功能受损常伴诸多后遗症，膀胱功能障碍是常见的并发症之一。 许多脑卒中患者在康复训练过程中更多关注肢体功能的恢复，而对于膀胱功能的康复训练则关注不够。目前临床上有关膀胱功能的研究也主要聚焦于储尿及排尿问题，而对膀胱排空不全的研究较少［11］，这样容易导致与排尿相关的主诉及膀胱是否排空被忽略。 因此，部分脑卒中患者长期膀胱排空不全，容易出现泌尿系统感染、结石甚至肾脏损伤等问题［12］。YU 等［2］研究显示脑卒中后 IBE 发病率较高，这对患者的康复进程和生活质量产生较大的影响。

充盈期膀胱内压的波动性反映了储尿期逼尿肌的收缩功能［13］，逼尿肌收缩力下降或逼尿肌-外括约肌协同障碍则引起脑卒中患者膀胱排空不全［14］，从而导致排尿障碍，这是脑卒中患者预后和生存质量的重要危险因素。 确保储尿期和排尿期逼尿肌压力均保持在低压、安全范围之内，是治疗脑卒中后神经源性膀胱的金标准（A 级推荐）［9，15］。 本研究采用间歇导尿术干预脑卒中后IBE 患者，研究结果显示，间歇导尿术干预后残余尿量明显减少，这提示早期采用间歇导尿术干预脑卒中IBE 患者，可有效促进患者反射性膀胱的形成，提高逼尿肌收缩力，从而减少患者膀胱内残余尿量，降低尿路感染的发生率；同时减轻留置导尿给患者带来的不便和形象受损等问题［16］。

4.2 “时间结合容量型”间歇导尿可有效改善脑卒中后IBE 患者膀胱功能

目前临床上普遍采用时间型间歇导尿的方式干预脑卒中后IBE 患者，但患者尿液的形成受饮水量、输液量、自身泌尿系统等综合因素的影响，单纯的时间型间歇导尿由于未充分考虑患者膀胱内尿液量，不必要的间歇导尿，可能提高尿路感染的发生率；此外，由于个体差异，间歇导尿的间隔时间无法做到个性化，容易出现患者膀胱充盈但未及时给予导尿的情况，这样反复的膀胱过度膨胀易引起逼尿肌肌源性损害。 因此，如何科学选择间歇时间和导尿次数，提高患者膀胱康复效果和降低尿路感染发生是临床研究的重点和难点［17］。

有研究显示，理想的间歇导尿应以安全容量和安全内压为基准，预防输尿管反流，保护上尿路［18］。本研究采用时间结合容量型间歇导尿的方式干预脑卒中后IBE 患者，结果显示，与干预前比较，观察组排尿量、膀胱容量均明显增加，残余尿量明显降低；与对照组比较，观察组排尿量、膀胱容量明显更高，排尿次数、残余尿量明显更低，这提示，时间结合容量型间歇导尿方法通过容量刺激促发反射性排尿，自排尿量、膀胱容量增加，残余尿量、日均排尿次数减少，有助于提高患者膀胱整体功能和降低尿路感染风险。 这与 OZLULERDEN Y 等［19］研究结果一致。 本研究尝试采用膀胱容量测定仪于排尿前扫描测定膀胱容量，排尿后扫描测定残余尿量，专科护士、患者及其家属可全面清晰地知晓膀胱储尿情况及排尿功能，可帮助患者重新建立排尿反射弧，促进自主排尿功能的恢复［20］，同时为合理选择导尿间歇时间和次数提供参考依据；该导尿方式对于脑卒中后认知功能障碍或植物神经损害较严重而无法表达尿意患者的膀胱功能训练具有重要的意义。

5 小 结

时间结合容量型间歇导尿以患者需求为导向，在科学评估脑卒中后IBE 患者膀胱安全容量的基础上，根据患者膀胱内尿液情况科学合理进行间歇导尿，可帮助患者重新建立排尿反射弧，促进自主排尿功能的恢复，促进及时排空尿液，有效避免患者膀胱充盈胀满或膀胱内尿量过少时导尿造成的损伤，可提高患者的生活质量，为回归家庭创造条件，值得在临床中推广应用。