多烯磷脂酰胆碱联合地塞米松治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的效果及对胎儿生长的影响

向华 陈琳 易宇凌 罗婕

妊娠期肝内胆汁淤积症不常见与妊娠早期，多见于妊娠中期、晚期，属于一种常见的妊娠并发症，此病发病后会导致患者皮肤瘙痒，血清胆汁酸异常升高等症状的出现，会在一定程度上对新生儿产生影响，如早产、新生儿窒息、胎儿窘迫等不良妊娠结局的发生，较为严重的可能会导致突发性胎死宫内的发生[1,2]。目前临床研究认为妊娠期肝内胆汁淤积症与胎儿生长受限具有一定的相关性，妊娠期肝内胆汁淤积症可抑制胎儿生长，影响胎儿预后[2]。地塞米松可改善胆汁淤积，促进胎肺的成熟，但其治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的效果不佳[3]。有研究表明，多烯磷脂酰胆碱通过修复受损的肝细胞膜，促进肝功能的恢复，对脂质的过氧化作用进行抑制，进而减少自由基的生成，对肝细胞膜结合酶系统的活性进行调节，增强超氧化物歧化酶、过氧化氢酶以及的活性，增加肝脏的排毒能力[4]。因此在本文研究中研究多烯磷脂酰胆碱联合地塞米松治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的效果及对胎儿生长的影响，为妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗提供新的方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月我院收治的妊娠期肝内胆汁淤积症患者100例，按照随机数字表法将所有患者随机分为单药组和联合组，每组50例。其中单药组患者年龄20～35岁，平均年龄(26.4±2.3)岁；平均孕次(1.5±0.3)次；孕周28～38周，平均孕周(35.2±1.4)周；平均病程(11.2±1.5)周；联合组患者年龄20～35岁，平均年龄(26.8±2.8)岁；平均孕次(1.8±0.4)次；孕周28～38周，平均孕周(35.7±1.6)周；平均病程(11.6±1.2)周。2组患者在平均年龄、平均孕次、平均孕周、平均病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：2组患者均符合《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第1版)》对妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断标准，临床表现为黄疸、瘙痒症状。

1.2.2 排除标准：排除心肺功能不全的患者；排除合并免疫系统、血液系统疾病的患者；排除不愿参与本次研究的患者。本次研究所有患者及其家属知情，均签署了家属知情同意书，且经过我院伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：2组患者均进行常规的补液、营养支持。单药组患者使用地塞米松(华中药业股份有限公司，国药准字：H42021492，规格：1 ml∶5 mg)进行治疗，使用地塞米松10 mg与葡萄糖注射液500 ml混合，静脉滴注，1次/d。联合组患者使用多烯磷脂酰胆碱(成都天台山制药有限公司，国药准字：H20057684，规格：5 ml∶232.5 mg×4支/盒)；联合地塞米松进行治疗，地塞米松用法用量同单药组，使用多烯磷脂酰胆碱15 ml与葡萄糖注射液500 ml混合，静脉滴注，1次/d。2组患者均连续治疗2周。

1.3.2 临床症状改善情况统计：采用Ribalta-1991所制定的评分标准对2组患者治疗前后瘙痒程度进行评价，评价分为4个等级，即为极度瘙痒：患者持续瘙抓但不缓解计为4分；重度瘙痒：患者持续搔抓方可缓解计为3分；中度瘙痒：患者经过轻微的搔抓可缓解计为2分；轻度瘙痒：患者不需要搔抓计为1分。并统计2组患者瘙痒、黄疸消失时间。

1.3.3 临床生化指标水平检测：抽取2组患者清晨空腹静脉血3 ml，将抽取的静脉血在抗凝管中保存，之后进行离心处理，离心机使用3 000 r/min的转速离心，离心处理时间大约为20 min左右，之后离心后的静脉血放入洁净的EP试管中，将上层血清分理出，在温度为-80℃环境中保存，待用。TBA、ALT、AST使用全自动生化分析仪检测，TBil、DBil使用改良Jendrassik-Grof比色法检测。

1.3.4 炎性因子水平检测：使用酶联免疫吸附试验法检测IL-8、TNF-α水平 采用酶联免疫吸附试验，将采集到的标本，取包被液(pH值9.5,0.05 mol/L CB)适当稀释的抗IL-8、TNF-α 0.1 ml，添加至聚苯乙烯反应板孔中，加盖后温度4℃ 24 h，次日使用洗涤剂洗涤3次后，甩干。在各孔中加入稀释液(pH值7.4,0.02 mol/L Tris-HCl缓冲液)稀释的待测标本0.1 ml，同时加入阳性和阴性的对照标本，在43℃置60 min，将液体移除洗涤3次后，甩干。在各孔中加入IL-8、TNF-α的酶标抗体0.1 ml，43℃置60 min。液体移去后洗涤3次，甩干。在各个空中加入底物液(0.1 mol/L Na2HPO4(Na2HPO4·12H2O 35.8 g/L)5.14 ml,0.05 mol/L枸橼酸(10.5 g/L)4.86 ml混匀,加入邻苯二胺(OPD)4 mg，置棕色小瓶中,临用时加30% H2O24.0 μl,混匀)0.1 ml，置黑20 min，在各孔中加入2 mol/L H2SO40.05 ml，终止反应。在酶标仪上读取A405吸收值。分析IL-8、TNF-α水平。

1.3.5 胎盘组织中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表达量检测：采集2组患者分娩后胎盘组织，使用Western blot检测2组患者胎盘组织中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表达量，将采集到的标本，研磨后加入蛋白缓冲液，进行常规蛋白提取，采取BCA法进行定量分析。50 μg的蛋白样品上样后SDS-PAGE电泳，通过蛋白电转到PVDF膜，使用5%的脱脂奶粉TBST中进行避光封闭1 h，洗涤之后加入一抗稀释溶液(Nrf2、PCNA、Ki67按照1∶1 000比例进行稀释)，在4℃的环境中过夜保存，洗涤后加入二抗稀释溶液(Nrf2、PCNA、Ki67按照1∶5 000比例进行稀释)，在温床中孵育1 h后再次洗涤，加入发光液ECL，曝光2～3次，取重叠值。使用软件分析蛋白条带灰度值。内参蛋白是GAPDH。

1.3.6 治疗效果评价：将2组患者的治疗效果分为3个评价等级，即为显效、有效、无效，其中患者瘙痒、黄疸症状均完全消失，体征恢复正常，TBA恢复至正常水平为显效；患者瘙痒、黄疸症状、体征均显著改善，TBA水平小于正常值的1倍为有效；患者瘙痒、黄疸症状、体征均未改善，且有加重的倾向，TBA水平大于正常值的1倍为无效。治疗总有效率=显效率+有效率。

1.3.7 妊娠结局统计：对2组患者早产、剖宫产、胎儿窘迫、新生儿窒息率进行统计，并作组间比较。

2 结果

2.1 2组患者临床症状改善情况比较 联合组患者瘙痒消失时间、黄疸消失时间均短于单药组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前2组患者瘙痒评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者瘙痒评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后联合组患者瘙痒评分低于单药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床症状改善情况比较

2.2 2组患者治疗前后临床生化指标水平变化比较 治疗前2组患者临床生化指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者TBA、TBil、DBil、ALT、AST水平低于治疗前(P<0.05)；治疗后联合组患者TBA、TBil、DBil、ALT、AST水平低于单药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后临床生化指标水平比较

2.3 2组患者治疗前后炎性因子水平变化比较 治疗前2组患者炎性因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者IL-8、TNF-α表达水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后联合组患者IL-8、TNF-α表达水平低于单药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后炎性因子水平变化比较

2.4 2组患者胎盘组织中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表达量比较 联合组患者胎盘组织中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表达量均高于单药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者胎盘组织中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表达量比较

2.5 2组患者治疗效果比较 联合组患者治疗总有效率高于单药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗效果比较 n=50,例(%)

2.6 2组患者妊娠结局比较 联合组早产率、剖宫产率、胎儿窘迫率、新生儿窒息率均低于单药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者妊娠结局比较 n=50,例(%)

3 讨论

目前临床上对于妊娠期肝内胆汁淤积症的发病机制并不完全明确，但目前研究认为此病的发生与妊娠期雌激素升高、异常代谢的肝酶、环境、遗传等因素有关[6]。有研究表明，妊娠期肝内胆汁淤积症患者瘙痒症状的发生与妊娠期雌激素水平的升高后影响肝内胆红素代谢酶，增加毛细血管的通透性，导致胆汁内的水平通过血管发生外渗作用，进而影响机体正常的胆酸排泄，最终对感觉神经末梢产生刺激作用有关[7]。因此对于妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗应以抑制雌激素的异常升高为治疗原则。

地塞米松具有非特异性降低胆红素的作用，可对酶的活性起到诱导作用，通过诱导酶活性对妊娠期雌激素的分泌产生抑制作用，对胆汁淤积进行改善，最终促进胎肺的成熟[8]。目前临床上已有多数研究将地塞米松应用于妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗中，如谭白菊等[9-11]均将地塞米松应用于妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗中，但单纯使用地塞米松治疗的效果并不理想，且联合其他辅助药物治疗的效果显著提高。多烯磷脂酰胆碱其主要成分为二亚油酞磷脂酞胆碱，属于一种强力肝细胞膜修复剂，能够对细胞色素P450ZEI的活性进行调节，通过对内源性磷脂进行替换，进而对受损伤的肝细胞膜进行修复，最红起到恢复肝功能的效果[12-14]。目前临床上虽然已有研究将多烯磷脂酰胆碱用于妊娠期肝内胆汁淤积症的辅助治疗中[15-17]，但将多烯磷脂酰胆碱辅助用于地塞米松治疗妊娠期肝内胆汁淤积症中的研究较少，因此在本文研究中选取多烯磷脂酰胆碱作为地塞米松的辅助药物，以达到较高的治疗效果，对患者进行治疗后，统计治疗效果及患者临床症状、生化指标水平的变化，结果显示，运用多烯磷脂酰胆碱联合地塞米松治疗妊娠期肝内胆汁淤积症可有效缓解患者临床症状，改善临床生化指标的异常表达，治疗效果显著，此结果提示着，多烯磷脂酰胆碱辅助地塞米松治疗妊娠期肝内胆汁淤积症效果较好，可能是由于两者联合应用通过共同加强胆汁转运、降低胆酸浓度，最终起到缓解患者临床症状的目的。

母体的炎性反应与胎儿受限有关，当母体发生炎性反应后会导致胎盘发育受到损伤、导致功能障碍的产生，最终会对胎儿的正常生长发育产生不同程度的影响，最终引发胎儿生长受限的发生[18]。在妊娠期肝内胆汁淤积症患者机体炎性反应中IL-8、TNF-α水平异常升高，而IL-8、TNF-α作为临床上评价炎性反应的较为常用的指标，可对炎性反应的严重程度进行评估[19]。胎盘是母体与胎儿之间的较为重要的交换器官，可通过胎盘母体将胎儿生长发育所必需的营养物质传输于胎儿，当胎盘发育受损后或胎盘发生氧化应激后会引发胎儿生长受限的发生。PCNA、Ki67属于胎盘增殖的标注物，主要在绒毛滋养细胞中有表达，而Nrf2属于一种核因子-E2相关因子2，主要在绒毛滋养细胞细胞核中表达，PCNA、Ki67、Nrf2均在正常胎盘组织中为高表达，而在胎盘组织受损以及发生氧化应激反应后会发生异常的低表达，而妊娠期肝内胆汁淤积症患者常伴随着胎盘组织受损和发生氧化应激反应，胎盘组织中PCNA、Ki67、Nrf2呈现低表达，与胎儿生长有关[20]。本研究结果显示，联合组患者IL-8、TNF-α水平及胎盘组织中PCNA、Ki67、Nrf2均得到显著改善，说明多烯磷脂酰胆碱联合地塞米松通过改善母体炎症及胎盘组织内PCNA、Ki67、Nrf2的表达，进而抑制胎儿生长受限，促进胎儿生长。

综上所述，运用多烯磷脂酰胆碱联合地塞米松对妊娠期肝内胆汁淤积症患者进行治疗，可显著改善患者临床症状，通过抑制母体炎症反应，促进胎盘组织中Nrf2、PCNA、Ki67的表达，抑制胎儿生长受限，促进胎儿生长。