2种方式经瓣膜式PICC引导腔内心电图效果比较

周莹 赵林芳 单新莉 伍慧

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheterization，PICC)是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、股静脉)穿刺置管，使尖端送达上腔静脉中下1/3处的一条静脉治疗通道。此处血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，有效保护血管。心电图(ECG)定位技术是以PICC导管内导丝为电极，通过监测置管过程中出现的心电图P波变化来判断导管尖端位置，使导管置入长度个体化[1]。本研究探讨经瓣膜式PICC导管引导腔内心电图定位影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2019年3月安徽省宣城市人民医院静脉治疗护理门诊85例需要置入瓣膜式PICC拟行周期性输注化疗药物的恶性肿瘤患者或者输注营养及刺激性药物的患者，按随机数表法分为观察组和对照组。观察组43例中，男19例，女24例；年龄29～85岁，平均年龄(56.49±11.94)岁。对照组42例中，男22例，女20例；年龄31～86岁，平均年龄(58.17±12.79)岁。2组患者各项临床数据差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)征得患者及家属同意并签署同意书者；(2)体表心电图正常；(3)无PICC置管禁忌患者；(4)置管护士具备专业心电图知识。

1.3 排除标准 (1)严重心功能不全者；(2)严重心律失常；(3)心房颤动、心房扑动安装起搏的等心脏病者；(4)存在P波异常者；(5)血管畸形者；(6)因疾病因素不能行X线胸片定位患者。

1.4 方法

1.4.1 材料仪器：便携式心电监护仪、心内连接转换器、B 超机1台、电极片3片、巴德4F三向瓣膜PICC套件1件、穿刺包(无菌手套、手术衣、纱布、换药碗、镊子、治疗巾、洞巾、10 cm×12 cm无菌透明贴膜、压脉带等)、输液器、2%利多卡因、0.9%NS 250 ml、肝素注射液12 500 U 1支、碘伏、75%乙醇、20 ml注射器、1 ml 注射器、皮尺、专用记号笔、弹力绷带、维护手册、经外PICC置管术知情同意书。

1.4.2 准备：环境清洁、宽敞、明亮、空气消毒0.5 h。患者清洁皮肤、穿宽松的上衣、戴一次性口罩、一次性圆帽。

1.4.3 操作方法:利用0.9%氯化钠溶液的导电性,在 PICC 置管过程中采用输液装置建立盐水柱作为介导引导出腔内心电图显示在心电监护仪上。选取具备专业操作技能的专科护士进行置管操作。操作前先进行评估，沟通，签穿刺同意书。调节监护仪显示Ⅱ导联心电监测，将心电电极片分别贴在患者 LL、RA、LA 体表皮肤上，记录患者体表基础心电图。然后严格按照操作流程对患者进行 PICC 置管穿刺。完成穿刺后，更换并连接无菌 RA 导联线。通过三向瓣膜式 PICC 建立0.9%氯化钠溶液柱。①观察组：采用自然垂降法，护理人员将0.9%氯化钠溶液袋做好排气后，通过可支撑冲洗导丝尾端的厄尔接头与 PICC 置管连接，利用0.9%氯化钠溶液本身的重力(高度60～100 cm,滴数20滴/min)产生0.9%氯化钠溶液柱，从而引导腔内心电图定位。②对照组：采用手动推注法。护理人员将0.9%氯化钠溶液袋做好排气后，通过可支撑冲洗导丝尾端的厄尔接头与 PICC 置管连接，然后利用手推的力量，持续缓慢地打开三向瓣膜，建立0.9%氯化钠溶液柱。穿刺前将导丝和导线相连，导线的一端连接导丝，另一端通过心内连接转换器与心电监护仪监测导联相连。B超引导下改良塞丁格穿刺，穿刺成功后送管，开启转换器开关，连接在导丝尾端的导线导引出静脉内及心房内心电图，并同步记录。根据P波振幅判断导管尖端位置，随着导管尖端送入腔静脉内，心电监护仪显示的静脉及心房内心电图P波振幅逐渐增高，根据P波振幅的高低和形态调整导管置入的长度，当导管送到SVC后出现高尖P波继续送管直到出现P波达到或高于QRS波时停止送管，再将导管后撤2.5～3.0 cm，即导管位于上腔下1/3处，距离右心房入口时2 cm处(穿刺者在确定导管尖端位置时须考虑到：因PICC内支撑导丝与导管尖端有0.5～1.0 cm 的距离，因此当导丝探测到右心房入口时，实际导管尖端已经进入右心房0.5～1.0 cm，因此退管距离为导管尖端至导丝尖端的距离+2.0 cm)。如果导丝送到预测长度后，仍无特征性P波则考虑导管可能异位至颈内静脉或其他静脉。此时应在X线透视下明确导管尖端位置并重新送管，再次探测高尖P波出现后退出2.5～3.0 cm。也就是导管后退至P波正常，分离导丝与导线夹，撤去导丝，抽回血，冲管，连接肝素帽，贴膜固定导管，再摄X线片确定导管尖端位置，做好穿刺记录，发放患者教育手册，宣教PICC日常注意事项及维护等。

1.5 观察指标 观察2组患者术中出血量、0.9%氯化钠溶液用量，及术后24 h内穿刺点出血量、并发症情况(机械性静脉炎发生率、穿刺点渗血发生率、静脉血栓发生率)。比较2组患者PICC导管尖端一次性到位率、出现特征性P波率、导波形中断概率、操作流程便捷性得分等指标，并进行统计学分析。

2 结果

2.1 2组患者经三向瓣膜式 PICC 引导出腔内心电图效果比较 观察组患者术中出血量、术后24 h 内穿刺点出血量、0.9%氯化钠溶液用量及波形中断率明显低于对照组，而操作流程便捷性得分、出现特征性P波率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者经三向瓣膜式 PICC 引导出腔内心电图效果比较

2.2 2组患者PICC导管尖端一次性到位率比较 对照组PICC导管尖端一次性到位率低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者PICC导管尖端一次性到位率比较 例(%)

2.3 2组患者PICC置管并发症发生率比较 对照组并发症发生率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者PICC导管尖端一次性到位率比较 例(%)

3 讨论

腔内心电图(ECG)技术可在置管术中进行实时导管尖端定位，有效、准确、便捷[2-4]。心电图定位技术通过P波特异性变化，能够有效、及时将导管尖端异位显示出来，提升插管成功率，减少拍摄时间与精力，降低接触射线风险，安全性、正确性高。而0.9%氯化钠溶液自然垂降法临床应用更加便捷、准确。

3.1 采用0.9%氯化钠溶液自然垂降法组出现特征性P波率明显高于手动推注0.9%氯化钠溶液法组 本研究中0.9%氯化钠溶液自然垂降法组中特征性P波引导出率为95.24%，明显高于手动推注0.9%氯化钠溶液法组。这与袁玲等[5,6]的研究结果是一致的。主要可能是因为0.9%氯化钠溶液自然垂降法的滴速比较均匀，而且不需要双手分别操作不同的项目，导致注意力分散，从而影响结果。或者是即使出现特征性P波，而由于注意力分散没有及时发现。

3.2 采用0.9%氯化钠溶液自然垂降法引导的腔内心电图产生的波形更加连续与稳定 本研究中0.9%氯化钠溶液自然垂降法是利用0.9%氯化钠溶液本身的重力(高度60～100 cm,滴数20滴/min)产生静水压使三向瓣膜定向持续开放，避免了手动推注0.9%氯化钠溶液由于推注力量不均衡，导致瓣膜间断开放，从而使产生的腔内心电图波形呈现传导中断现象[7]。0.9%氯化钠溶液自然垂降法可以使腔内心电图产生的波形更加连续与稳定，与袁玲等[5]研究结果一致。任小萍等[8]的研究结果也显连续性与稳定性更好，中断率低。

3.3 0.9%氯化钠溶液自然垂降法PICC导管尖端一次性到位率明显高于手动推注0.9%氯化钠溶液法 文献报道显示PICC 导管尖端一次性到位率尤为重要，如果PICC导管头端进入非上腔静脉时，会增加导管相关性并发症的发生率如静脉血栓形成、静脉血流感染、PICC管腔堵塞的发生率等[9,10]，所以在PICC置管过程中，PICC导管尖端一次性到位率非常重要。本研究中0.9%氯化钠溶液自然垂降法导管头端到位率为97.67%，明显高于手动推注0.9%氯化钠溶液法组。这表明0.9%氯化钠溶液自然垂降法能够更加精确的进行PICC 导管的头端进行定位，提高导管尖端一次性到位率。本研究与谭莲等[6]的研究结果是一致的。杨颖等[11]研究结果同样显示0.9%氯化钠溶液垂降法可以提高腔内心电图PICC尖端定位到位率。

3.4 0.9%氯化钠溶液自然垂降法PICC置管并发症发生率较低 进行PICC 置管术术后主要并发症包括机械性静脉炎、穿刺点渗血、 PICC置管致相关性静脉血栓[12-14]。本研究示：采用0.9%氯化钠溶液自然垂降法可以明显降低并发症的发生率。可能的原因是：采用0.9%氯化钠溶液自然垂降法，操作者双手均用于操作导管，更容易发现心电图特征性的变化及时进行导管头端定位，大大减少了由于未及时发现而反复退管与送管造成的管壁摩擦及对血管内膜的损伤，这样既缩短了置管时间，又减少了患者术中及术后出血量，从而降低了PICC置管产生的静脉炎及静脉血栓发生的风险。这与谭莲等[6]的研究结果一致的。

3.5 0.9%氯化钠溶液自然垂降法操作更加便捷，同时也可以节约0.9%氯化钠溶液的用量 手动推注0.9%氯化钠溶液法需要两只手分别分管两个，操作不便，另外推注的过程中水柱容易中断使图形不易被读取，由于手动推注0.9%氯化钠溶液法速度不易控制导致盐水用量与操作时长均增加[5，7]。本研究显示0.9%氯化钠溶液自然垂降法操作便捷性评分明显高于手动推注0.9%氯化钠溶液法组，0.9%氯化钠溶液用量明显低于手动推注0.9%氯化钠溶液法组。此研究结果与袁玲等[5]的研究结果一致。心房内心电图引导PICC尖端定位操作简单，方便，易行，置管成功率和安全性较高，能明显减少PICC置管并发症的发生率，降低X线检查相关费用及避免放射线损害[15]。

综上所述，两种方法均能够起到引导腔内心电图的作用，但是0.9%氯化钠溶液自然垂降法，临床运用更为广泛与便捷。