静脉穿刺模型及固定束缚带在提高儿科护理人员静脉穿刺成功率中的应用

周兴棉 安树章 段巧玲 张洪岩 张岩 马敬霞

儿科中静脉穿刺操作是应用于儿科临床上诊断、抢救和治疗等工作的重要环节，也是儿科临床护理人员所需要掌握的基础护理操作之一，因其穿刺效果会直接影响后续临床的治疗效果。大部分穿刺操作是在患儿家长的监督下进行，给儿科低年资护理人员造成了较大的心理压力，产生了职业倦怠导致职业满意度也较低[1]，其中2人有离开儿科护理岗位的意愿。也给护理工作带来了安全隐患。穿刺失败有可能引起家长不满，患者满意度降低，导致护患纠纷甚至大打出手，还有可能延误抢救生命的时机[2]。所以降低低年资护理人员静脉穿刺失败率在当今医疗环境中的儿科显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过2018年5月30日～7月2日共计346例次患儿的调查，患儿年龄0～2岁，男203例次，女143例次；疾病种类为儿科常见疾病支气管肺炎、急性上呼吸道感染和胃肠道疾病，住院日3～7 d，平均住院日5 d。创新技术应用后通过2019年1月23日～2月16日的数据收集，患儿总例次仍是346例次，男210例次，女136例次；年龄0～2岁；疾病种类仍为儿科常见疾病支气管肺炎、急性上呼吸道感染和胃肠道疾病，创新技术应用前后2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。目前我院儿科低年资护理人员(参加工作3年内的护理人员)共7人作为观察对象；工龄：1年3人、2年2人、1年2人；职称：护士4人、护师3人；学历：大专4人、本科3人;年龄：22岁2人、23岁2人、24岁1人、25岁2人。静脉穿刺失败例次为180例次，1年内护士失败例次占总例次的1/3，失败率为52.02%。患儿陪床家属一般为年轻的父母亲，年龄20～40岁，沟通无障碍，文化程度初中到高中。

1.2 方法

1.2.1 创新技术应用前方法:①操作方法：新护士定科后由护士长给与讲解小儿静脉穿刺的方法，并给与1周的观摩学习时间，开始在老师的带领下进行穿刺，一针不成功者给与家属道歉并更换老师进行穿刺，穿刺方法几近盲穿，失败率较高。②患儿固定方法：穿刺过程中鉴于小儿好动、不配合的特点，一般在固定患儿时需2名或2名以上家属配合，一人固定头部、一人固定双手，另一人固定双腿，这样方可进行穿刺，穿刺成功后家属从对侧抱起患儿，注意双手不要撤掉留置针。③留置针固定方法：待穿刺成功后先用敷贴固定留置针，用一条胶布固定留置针针柄下方，在用一条胶布将留置针延长管贴于透明敷贴上。

1.2.2 创新技术应用后方法

1.2.2.1 操作前准备：新入职护士或实习生定科以后，不可放任其直接上手，先有能级高的老师讲解培训小儿静脉穿刺的手法、进针角度、操作步骤等。再带领其进行模型的训练，先由简单的模型练习基本的操作手法、然后用有难度的模型提高自身的技术水平，可使其较短时间内提高穿刺技能水平。给与患儿操作前先做好心理护理，同事之间相互鼓励，操作前应与患儿及家长进行沟通，允许一个家长进入操作间并消除顾虑，取得其信任及配合[3]，血管状态差的，可能穿刺次数多的患儿，建议家长回避。选择合适的穿刺部位也很重要，应选择易于首次穿刺成功的血管，长期静脉输液的患儿注意保护血管，有计划的选择血管进行穿刺，区分动、静脉血管，避免穿刺动脉[4]，周岁以内的患儿，额部正中静脉、颞浅静脉、耳后静脉不易滑动，宜固定，常作为穿刺部位[5]。

1.2.2.2 操作方法：首先用固定束缚带固定好患儿，剔去穿刺部位周围的头发(头皮静脉)，四肢静脉也可用束缚带固定，只需暴露所穿刺的肢体即可。常规消毒，留置针针尖斜面朝上，手持针柄与皮肤成15°～30°[6]，绷紧皮肤，直刺静脉，有落空感同时有回血后将针头再进入少许，左手持针座，右手撤针芯0.5 cm,持针座将针芯与外套管一起送入静脉内，然后松开止血带，撤出针芯放入锐器收集器中，液体输入顺利，证明穿刺成功，或感觉有突破感但无回血时，停止进针，轻轻挤压输液管前端，有回血即证明穿刺成功[7]。对暴露不清晰的静脉，用指尖顺静脉走向探摸，感觉血管走向，于感觉最明显处以15°～30°度角直刺静脉再缓慢进针，有落空感或见回血证明穿刺成功[6]。

1.2.2.3 固定方法：穿刺过程中使用自制束缚带固定住患儿的肩部和膝部，只需一人固定患儿的头部。穿刺成功后，除常规固定外，头部可用弹力网帽固定，四肢可用一长窄胶布绕穿刺部位1周，暴露针眼部位，并嘱家长以喂奶姿势从穿刺部位对侧抱住小儿[8]，将小儿的一手夹于腋下，扶住另一只手，防止小儿扯掉针头，并将穿刺部位朝上避免触碰。

1.2.2.4 留置针的固定方法：将无菌透明敷贴做无张力固定留置针，留置针针柄下常规垫一棉签，在用一条胶布固定针柄下方，然后用胶布“U”形固定延长管，肝素帽要高于导管尖端，并采用高举平台法固定[9]。

1.2.2.5 模型制作：①制作目的：新入职护士及实习生练习小儿头皮静脉穿刺，避免在患儿身上练习。②制作材料：两个玩具娃娃、气门芯、头皮针、薄海绵、刀片、胶水、一次性橡胶手套、红色钢笔水、5 ml注射器，碳素笔。③制作过程：首先把头皮针的针头剪掉，把头皮针软管塞进气门芯备用(气门芯代替粗血管，头皮针代替细血管，整个管路的两端是气门芯)，然后把用两个玩具娃娃模型头部的头发部去除，贴上海绵代替头部的肌肉和头皮，再根据小儿头部静脉分布图[10]绘出头部的静脉，用刀片沿绘出的静脉走向划出一定深度的沟槽，把连接好的气门芯和头皮针埋到静脉沟槽的位置，埋气门芯时先从头部后面开始，也在头部后面结束，并且开始和末端留有一定的长度，一端连接充满红色钢笔水的5 ml注射器，用注射器将红色钢笔水注满整个气门芯和头皮针连好的线路，钢笔水从另一端流出来时系死流出的那一端，做成一个密闭的血液循环系统。血管明显的模型头部罩上一次性橡胶手套，血管不明显的模型头部罩上一层薄海绵。

1.2.2.6 模型使用方法：①工龄1年以内的护士使用血管明显的模型练习基本的头皮静脉穿刺方法，每天练习5～10次，1个月后开始在难度较大血管不明显的模型上感受不明的血管的走向和深度提高专业技术水平，2个月后在老师的指导下进行真人操作。2个月总共穿刺模型的次数为150～300次。②工龄1～2年的护士练习血管不明显的模型，每天至少3～5次，每月总共穿刺模型次数为90～150次，6个月为540～900次。③工龄2～3年的护士练习血管不明显的模型，每天至少1～3次，每月总共穿刺模型次数为30～90次，6个月为180～540次。④穿刺漏液的气门芯和头皮针可以随时更换。

1.2.2.7 束缚带的制作[11]：①制作目的：减少进入操作间家长的数量，牢固的固定正在穿刺的患儿。②制作材料：米尺、粗布或无纺布、粘扣。③制作方法：经过测量0～2岁的患儿需要固定肩部上下的宽度在20～40 cm、长度40～60 cm，需要固定膝部上下宽度在10～20 cm、长度在20～30 cm。2～4岁的患儿需要固定肩部宽度上下在30～60 cm、长度在60～90 cm，需要固定膝部宽度上下在20～30 cm、30～40 cm，所以束缚带分上下两部分，上部分固定肩部，下部分固定膝部，把粗布按尺寸剪好，用缝纫机进行锁边，最后把粘扣缝在长度的两边缘上。④使用方法：根据患儿的年龄和体形选择束缚带，把束缚带平铺在操作台上，上下两部分铺好，使患儿平躺在束缚带上，肩部和膝部分别对准束缚带的肩部和膝部扣紧，就可以很牢固的固定患儿了，如果患儿的年龄小但体形很大也可以选择号码大的束缚带。

1.3 观察指标 统计使用穿刺模型及固定束缚带前后2组患儿穿刺成功率，同时使用护理满意度调查表对患儿家属经行调查，满意度分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级。未使用固定束缚带一针穿刺成功者为非常满意，使用固定束缚带一针穿刺成功者为满意，2针穿刺成功者为一般，2针以上穿刺成功者为不满意。

1.4 统计学分析 应用PEMS 3.1统计软件，计数资料采用两独立样本的χ2检验,等级资料采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创新技术应用前后穿刺成功率比较 利用6个月的时间，通过2个组长通过PDCA[17]的方式负责创新技术的应用，做得不到位的积极纠正并且指导。总穿刺失败例次为83次，失败率下降23.99%。使用创新技术后穿刺成功率明显高于创新技术应用前，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 创新技术应用前后穿刺成功率比较 n=346,例次(%)

2.2 创新技术应用前后患者满意程度比较 使用创新技术后患者满意程度明显高于使用创新技术后前，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 创新技术应用前后患者满意度比较 n=346,例(%)

2.3 创新技术应用前后护士职业满意度比较 使用创新技术后护士职业满意度程度明显高于使用创新技术后前，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 创新技术应用前后护士职业满意度比较 n=7,例(%)

3 讨论

在进行头皮静脉穿刺操作时，因患儿年龄小，在过程中会出现各种因素影响穿刺的成功[12]。本研究结果显示，使用静脉穿刺模型和自制固定束缚带后，静脉穿刺失败率由52.02%降低为23.99%，患者满意度由69.41%上升为86.77%，儿科护士职业满意度由28.57%降低为0，于创新技术使用前有较大的改善。并且我科全体护理人员认真分析低年资护士小儿头皮静脉穿刺失败的原因可归纳为心理压力过大、思想不重视、穿刺技术不过硬、操作间环境嘈杂、血管不充盈、哭闹不配合、光线暗、制动差等。通过讨论认为前三项为最重要的原因。所以主要针对前3个原因采取相应措施以提高技术水平。

3.1 穿刺技术不过硬 (1)寻找操作差距：小儿静脉穿刺在儿科是一项常用但操作难度较高的护理技术，且穿刺成功率是衡量科室护理质量的重要指标之一。我们科采取一对一和能级相结合的方法，由能级较高的护士(师)培训能级低的护士[8]，不断磨炼新护士。(2)增加实际操作机会：对有一定基础的低年资护理人员适当安排增加每周穿刺值班不少于4次。(3)利

用创新技术制作不同难度的模型。

3.2 心理压力过大 对策：(1)互相鼓励，积极减压；(2)穿刺前寻求家属的理解与信任[13]；(3)穿刺前消除患儿恐惧心理；(4)同时对其加强自信心的培养，尽快达到掌控自己情绪的水平，以提高手的稳定性；(5)穿刺前，得到患儿的心理支持，以较好的态度配合穿刺；(6)寻求家长配合护理人员的工作。

3.3 操作间环境嘈杂 对策：(1)减少陌生环境对患儿造成的恐惧感[14]。(2)以减少环境给患儿带来的刺激。(3)减少陌生面孔对患儿造成的恐惧感。护理人员穿刺前适当与患儿互动安抚，以减少陌生人对患儿造成的恐惧感。

3.4 其他对策 购入照明合适的LED照明灯以增加穿刺部位亮度；制定专门的固定带，以便更牢固的固定患儿体位。要求固定带能充分固定患儿的四肢关节处，且不会产生皮肤摩擦伤。不用时要将其就收纳在穿刺台下方，便于拆卸、清洗消毒，做好预防医院感染的工作。

由此可见，在小儿头皮静脉穿刺中使用静脉穿刺模型和自制的固定束缚带，有效提高低年资护士的技术水平、减轻其心理压力，还能有效缓解患儿的焦虑、不安心理，使得头皮静脉穿刺成功率在儿科明显提高[15]。建议医院加大推广力度，进一步提高创新技术在不同科室护理扎液中的应用。