基于遗传咨询实践的医学遗传学教学培训体系改革

颜宏利,刘燕敏,沈嘉铭,刘苡萱

(海军军医大学第一附属医院生殖医学中心,上海 200433)

随着细胞遗传学和分子遗传学技术的发展,特别是高通量测序、基因芯片、单细胞扩增、CRISP/Cas9基因编辑等技术的不断出现,一些以前难以诊断的疾病都得到解析和诊断,遗传咨询也从传统的细胞遗传学为主转向细胞遗传与分子遗传并重的时代,这就需要临床医生能够理解和掌握这些新知识,对检测结果进行合理的分析和解释。不仅如此，临床遗传咨询的范围也越来越广,除传统的单基因病、染色体病和线粒体病外,复杂性状疾病如高血压、糖尿病、肿瘤等也迫切需要遗传咨询。但真正熟练掌握遗传学基础知识、对临床疾病进行遗传学诊断和咨询的医师非常少,这与高校《医学遗传学》课程的设置和教学不合理有很大关系。笔者为中国遗传学会遗传咨询专委会专家,多次进行遗传咨询培训班的授课,并长期从事生殖与肿瘤遗传的遗传咨询工作。本文结合近年来的遗传咨询临床实践和医学遗传学教学经验,就如何将医学遗传学教学与遗传咨询师培养密切结合做出一些探讨。

1 遗传咨询医师的临床需求与知识需求

遗传咨询是帮助患者理解和适应遗传性疾病所造成的生理、心理和家庭影响,并促进相应的预防、治疗和管理方案知情选择的专业服务。美国是最早开展遗传咨询培训与服务的国家之一。早在1947年，S.C.Reed教授就提出“遗传咨询”的概念[1]。2006年美国国家遗传咨询师协会(National Society of Genetic Counselors,NSGC)经过充分讨论，将遗传咨询的概念定义为，帮助人们理解和适应遗传因素对于疾病的作用及其对医学、心理和家庭影响的沟通过程。整个遗传咨询过程包括:①解读家族史和病史以评估疾病在家庭成员中的发生及其再发风险;②讲解疾病的遗传方式、检测手段、管理和预防方案以及相关的医疗资源和研究进展;③通过咨询促进对于风险预防方法和相应病症治疗管理方案的知情选择和适应[2]。

从这个定义可以看出,遗传咨询知识结构需求相对较高:①具备遗传学基础知识，家族史调查、各种遗传病最基本的遗传方式、风险评估；②掌握基因到表型的变化规律及决定因素：中心法则、表观遗传调控、基因组学等。③能够对常见的遗传学检测技术和结果进行解读：染色体核型、荧光原位杂交(FISH)到高通量测序、基因芯片分析等。尤其是随着高通量测序技术的发展,如何从这些海量的测序数据中抽丝剥茧,真正找到决定临床表型的基因突变,需要遗传咨询师具备基本的生物信息学分析技能;④具备临床诊断和表型判断能力，包括患者体表特征、血液学等各种检测指标，与常见疾病的甄别等等。

鉴于遗传咨询所需要掌握的知识较为广泛和复杂,美国、日本等国已相继成立遗传专科培训体系,包括遗传咨询师学位教育、资格认定、继续教育和培训考核。在美国，必须具备生物学或遗传学等专业本科以上学历才能进入遗传咨询培训项目,然后经过两年的培训才能获得遗传咨询专业硕士学位。美国遗传咨询认证委员会(Accreditation Council for Genetic Counseling,ACGC) 明确定义遗传咨询需具备4个知识领域和22项专项能力[3]。经过严格的培训，毕业后才具备参加美国遗传咨询资质委员会(ABGC)举行的遗传咨询师资质考试的资格,只有通过该考试才成为具有资质的职业遗传咨询师。

2 我国遗传咨询医师培训体系的瓶颈与矛盾

我国是人口大国，各种遗传病的发生率比较高，目前已经发现的遗传病有6 000～8 000种，所有遗传病患者的总和约1 900万；不仅如此，随着婚育年龄的增加、环境的变化，尤其是取消婚检制度以后，出生缺陷率居高不下。据统计，我国每年出生缺陷人口约占新生婴儿的5.6%；随着我国人口老龄化的加剧，肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病发病率不断上升，虽然这些疾病以后天环境因素为主，但仍有10%左右的肿瘤符合孟德尔遗传方式，糖尿病和高血压的遗传倾向也较高。

同其他临床医师不同，遗传咨询师既要具有较高的遗传学专业知识，又要具备丰富的临床经验，还需要不断更新快速发展的各种新技术、新方法，知识需求比较大。美国医师培养体系是四年的通识教育、四年的医学院教育、五年的住院医师规范化培训，能够掌握比较全面的知识体系。而我国多年来的医师培养体系是高中毕业后直接进入医学院学习，通识教育是大学1、2年级完成的。我国只有在医学遗传学教学中涉及遗传咨询的部分内容。但是，医学遗传学作为医学基础课或专业基础课,在大多数医科院校是第5～8学期开课,课时基本在30～40学时,由于学时太少,所以授课内容主要是遗传学基本理论,虽然也讲到一些遗传病的诊断和治疗,往往也只是介绍一些基本的治疗方法和原则。开设的实验课只是一些经典验证性实验,例如染色体的核型分析等内容,有关精准医学、基因组学和新一代测序技术等相关内容基本没有涵盖。

2014年8月25日，国家卫计委下发《住院医师规范化培训内容与标准》，医学遗传科成为27个临床二级学科之一，纳入住院医师规范化培训，正式进入临床医学序列。随后在2014年和2015年，国家卫计委要求三级甲等妇幼保健院必须建立医学遗传科[4]。但是，尚未建立规范的遗传咨询师培训计划和考试认证制度，而且医学咨询师培训也主要集中在妇产科和儿科，其他科室如肿瘤科、神经内科、普外科等科室的遗传咨询尚未得到广泛开展。

3 加强医学遗传学教学改革 初步建立我国遗传咨询师培养体系

建立适合我国国情的遗传咨询师职业培训体系是最终解决临床遗传需求的必由之路，仍有较长的路要走。通过医学遗传学教学体系的改革，加强遗传咨询教学和实践，初步建立我国遗传咨询师培养体系，以满足日益增长的临床需要成为当务之急。

3.1 改革教学模式 培养学生由海绵式思维向淘金式思维转变医学遗传学教学，基本上还是按照单基因病、多基因病、染色体病、线粒体病等不同类型，系统介绍遗传规律、典型病例等。这种教学模式的好处是条理比较清晰，知识点相对系统。但学生问卷调查的结果显示，多数学生并不认可这种教学模式，一是因为这些遗传病的基本遗传特征在高中时都已经学过，学生兴趣并不是很大；二是这种知识体系缺少临床实例的支撑，容易使学生被动接收和灌输，逐渐产生一种“海绵式思维”，缺乏主动的思考和探究。

国外遗传咨询师培训是硕士水平的专业项目,采用基于实践的能力培训(Practice-based competeneies,PBC)教学法[5]。PBC教学法与传统的内容灌输方法不同,学员在系统学习遗传咨询相关学科知识的基础上,注重在临床实习轮转中通过病例管理、遗传学知识讲解和咨询交流掌握各项专项能力和相应的技巧。基于此，必须改革医学遗传学教学模式，将遗传学基本理论和基本知识应用于遗传病的诊断和咨询中，在教学方式上采用以问题为导向的教学、启发式教学和互动式教学等教学方法,充分发挥学生的能动性,以遗传病病例开展教学,以学生为主体展开对该遗传病相关知识的查询和讨论,使学生对所要讲述的遗传病有一个初步的概念,最后结合遗传学基本理论,讲授遗传物质在疾病发生、发展中的作用,使学生更加深入了解遗传学基本理论对遗传病诊断和预防的指导作用。培养学生的学习方式从“海绵式思维”向“淘金式思维”转变。

3.2 以学生为主体 利用互联网、数字化媒体拓展学习空间医学遗传学是介于基础医学和临床医学之间的交叉学科,随着人类基因组学计划的完成，各种组学和高通量测序、单细胞测序等新的技术不断出现,使得医学遗传学成为近年来发展最快的学科之一,知识更新非常快,而这些是传统教材无法满足的。由于医学遗传学的课时数有限,若要解决课时少而知识量大的矛盾,必须借助互联网、数字化媒体等新的学习空间。比如高中时已讲过的经典遗传方式的遗传病,只需稍加提示或者让学生自行掌握即可,从而节约出课时并借助多媒体技术来讲解更复杂的遗传疾病,而且多媒体技术可以使很多非常枯燥的遗传学内容用非常生动形象的视频和动画展现出来,学生也更容易接受[6]。

但要指出的是，网络资源虽然非常丰富，但由于内容过于浩繁，如何在有限的时间内掌握更多有用的知识，避免泛而不专，就显得非常重要。作为教师，最好能够以多种形式，引导学生进行网络资源的收集、整理和应用，比如教师和学生共同制定一些题目，或者针对某一些病例，让学生主动思考，从网络资源中找到解决的方法。同时，注重教学与反馈。网络资源是课堂教学的补充，二者相辅相成，以达到最优教学效果。

3.3 以临床病例为核心 加强遗传咨询互动与实践遗传咨询教学的根本目的在于为患者提供遗传学服务,加强临床实践教学就显得尤为重要。医学遗传学教学虽然也尝试将遗传咨询纳入医学遗传学教学、开展病例模拟教学等改革[7],但囿于课时的限制,常常在2～3个学时中完成整个遗传咨询的模拟教学,效果不理想。

在大型综合性医院和妇幼保健院,临床遗传咨询门诊已经在广泛开展,而这些医院的产前诊断中心或遗传室也都在开展遗传病的筛查和诊断。在临床遗传咨询实践中，建立遗传咨询联合门诊，比如生殖男科遗传咨询联合门诊，包括泌尿外科医生、生殖男科医生、生殖遗传科医生和医学遗传教研室的教师和学生，这样，教师可以现场教学，学生可以身临其境，直接参与临床咨询活动。在患者的基因检测中，学生直接接触到高通量测序、染色体核型分析、荧光原位杂交(FISH)等新技术，学生兴趣非常浓厚，受益匪浅。

随着基因检测技术的发展,很多遗传性疾病的诊断、治疗和预防有了更好的手段。但面对具体案例,判断其是什么样的疾病、应该采取何种手段来检测、检测的结果如何理解、是否能够治疗、如何预防等问题,还需要专业的遗传咨询医师来向患者解释。我国遗传咨询师的角色都是由医师“兼职”承担的,但国内医疗资源紧张,遗传咨询的流程又比较复杂,医师无法花费太多时间来详细解释相关问题。另外,近几年来,国内育龄青年工作生活压力加大、二孩政策的放开等因素,导致高龄孕妇增多,胎儿遗传病患病概率升高,国内遗传咨询体系的建立变得越来越迫切和紧急。高校医学遗传学的教学也要顺应这一形势,在教学内容、教学手段等方面进行改革,培养临床需要的遗传咨询医师。