痔病患者显微镜下痔组织出血情况及其影响因素研究

孙松朋，龙俊红，张书信

痔病患病率高达49.14%[1]，但目前研究尚未能完全阐明其形成机制和基本病理变化[2-3]，还未能明确痔病病理改变的共性规律。显微镜下痔组织出血是痔病标本病理检查中能够观察到的表现之一[4]，但痔组织出血在痔病病理发展过程中所发挥的作用和意义迄今为止尚未受到关注，病理检查观察到的痔组织出血与临床症状便血的关系以及导致病理痔组织出血的因素亦未明确。笔者在临床工作中常能发现痔组织出血这样的病理现象，同时也发现多数痔组织合并慢性炎症改变，其间是否存在联系有待研究。因此，本研究回顾性分析北京中医药大学东直门医院收治的痔病患者的人口学特征、临床表现和病理资料，探究痔病病理变化的基本规律，旨在阐明显微镜下痔组织出血在痔病病理发展过程中的意义及其危险因素，以期指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 相关诊断标准 内痔、混合痔诊断标准[5]：参照美国结直肠外科医师协会（ASCRS）制定的相关标准，内痔主要临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难，根据内痔的症状，其严重程度分为4度，Ⅰ度：可见突出的血管团，没有脱出；Ⅱ度：努挣时有痔核脱出，能自行回纳；Ⅲ度：努挣时有痔核脱出，需手助回纳；Ⅳ度：长期痔核脱出，不能回纳入肛。混合痔主要临床表现为内痔和外痔同时存在，严重时表现为环状痔脱出[5]。

病理炎症表现诊断标准[6]：本研究中的慢性炎症指一般慢性炎症，其持续时间较长，以增生为主，镜下可见淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸粒细胞，由于炎性细胞分泌物可破坏病灶组织结构，常可见比较明显的成纤维细胞、血管内皮细胞以及被覆上皮和腺上皮等实质细胞增生。

本研究价值：

（1）本研究发现79.5%的痔组织标本有痔组织出血现象，病理性痔组织出血与临床便血症状无关，与疼痛以外其他的临床症状和痔病严重程度无关，由此笔者认为痔组织出血是痔病的基本病理变化，组织损伤是痔病的主要病因和初始病因。（2）本研究结果显示，年龄与痔组织出血呈正相关，高血压是痔组织出血的高危因素，因此建议临床可将高龄和合并高血压病史作为手术决策的参考。

本研究不足：

（1）病理研究的对象是痔上黏膜，并不是痔体本身，可能会影响结果的可靠性；（2）本研究属于回顾性研究，存在一定的信息偏倚。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合内痔、混合痔诊断标准；（2）采取痔上黏膜环切（procedure prolapse and haemorrhoides，PPH）手术治疗，有完整的病理检查结果。排除标准：（1）合并肛裂、肛瘘、肛旁脓肿、溃疡性结肠炎等炎性表现；（2）合并排便困难；（3）病历资料或病理检查结果记录不详细或有遗漏；（4）合并恶性肿瘤。

1.3 一般资料 选取2014年1月—2016年8月在北京中医药大学东直门医院肛肠科住院的患者，在病理科获取其病理检查结果，在医院病历信息管理系统获取临床资料。依据病理检查结果中是否发生痔组织出血，将其分为痔组织出血组和无痔组织出血组。

病理检查结果内容包含慢性炎、急慢性炎、淋巴组织增生、淋巴细胞浸润、慢性化脓性炎、淋巴滤泡形成、纤维组织增生、炎性肉芽组织、平滑肌增生、腺体扩张、腺体增生、局部腺体息肉样改变等定义为慢性炎症表现，未含有上述描述者定义为无慢性炎症表现。研究路线图见图1。

1.4 方法 回顾性收集患者的基本资料（性别、年龄、病程、肛门手术史、高血压、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、高脂血症）、临床症状（痔核脱出、便血、肛门瘙痒、肛门潮湿、肛门疼痛）、痔病分度，其中便血进一步可分为无便血、手纸带血、滴血、喷血、类型不明；并依据病理检查结果收集患者组织慢性炎症表现和血栓情况。

图1 研究路线图Figure 1 Research roadmap

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以相对数表示，总样本量＞40，并且所有理论频数≥5时，应用Pearson χ2检验，理论频数＜5但≥1时采用校正χ2检验；等级资料比较采用非参数检验。采用多因素Logistic回归分析探究痔病患者发生痔组织出血的影响因素。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者情况 共获得459例痔病患者临床资料，排除仅采用外剥内扎术治疗者42例、合并排便困难者37例，最终纳入380例患者；其中男166例（43.7%），女214例（56.3%）；年龄25～92岁，平均年龄51.5（37.0，60.0）岁；病程 1 d～ 40 年，平均病程 36.0（6.0，120.0）月；病理检查能够观察到痔组织出血302例（79.5%），无痔组织出血78例（20.5%）。

2.2 两组基本资料比较 两组性别、病程、肛门手术史、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、高脂血症患病率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；痔组织出血组年龄、高血压患病率高于无痔组织出血组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 1）。

2.3 两组临床症状、痔病分度、便血类型比较 两组痔核脱出、便血、肛门瘙痒、肛门潮湿、痔病分度、便血类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组肛门疼痛发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.4 两组患者慢性炎症情况 380例患者痔组织病理检查报告中，有慢性炎症表现195例（51.3%），无慢性炎症表现185例（48.7%）。痔组织出血组中有慢性炎症表现169例（56.0%），无慢性炎症表现133例（44.0%）；无痔组织出血组中有慢性炎症表现26例（33.3%），无慢性炎症表现52例（66.7%）；痔组织出血组慢性炎症表现发生率高于无痔组织出血组，差异有统计学意义（χ2=12.704，P＜0.001）。

表1 两组基本资料比较Table 1 Comparison of basic profile between two groups

2.5 两组患者血栓情况比较 380例患者痔组织病理检查结果显示，血栓均位于内痔区，有血栓37例（9.7%），无血栓343例（90.3%）。痔组织出血组中有血栓形成19例（6.3%），无血栓形成283例（93.7%）；无痔组织出血组中有血栓形成18例（23.1%），无血栓形成60例（76.9%）；痔组织出血组血栓发生率低于无痔组织出血组，差异有统计学意义（χ2=19.873，P＜0.001）。

2.6 痔病患者发生痔组织出血的影响因素分析 以痔病患者是否发生痔组织出血为因变量，以性别、肛门手术史、高血压、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、高脂血症、痔核脱出、便血、肛门瘙痒、肛门潮湿、肛门疼痛、慢性炎症、血栓情况为自变量（赋值见表3），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高血压、慢性炎症、血栓是痔病患者发生痔组织出血的影响因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

肛垫是人体正常的组织结构，当肛垫出现病理改变时即发展成为痔病，该说法已得到绝大多数学者的认同[7-8]。《痔临床诊治指南（2006版）》[9]将内痔定义为肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位，但其没有具体阐述发生病变的肛垫所表现出的具体病理改变，即什么样的病理改变表示肛垫是在痔病发作时的改变。现有的关于痔病的病理描述为痔组织可见出血，且可见含铁血黄素沉积[4]。

本研究在对痔上黏膜病理检查结果中发现，79.5%的痔组织标本中存在痔组织出血，51.3%的痔组织标本存在慢性炎症表现。进一步分析痔组织出血的相关因素，发现其与性别、病程、肛门手术史、基础疾病和肛门疼痛以外的临床症状和痔病分度无关，与便血症状和类型无关，说明病理观察到的痔组织出血与痔病的严重程度、临床症状的轻重以及患病时间的长短无关，病理检查显示痔组织出血的痔病并不具有特有的临床表现，因此提示痔组织出血是痔病的基本病理变化之一。本研究结果显示，痔组织出血组慢性炎症表现发生率高于无痔组织出血组，表明慢性炎症与痔组织出血有一定关系。

表2 两组临床症状、痔病分度、便血类型比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical symptoms，classification of hemorrhoids and type of hematochezia between the two groups

本研究结果显示，痔组织出血组年龄、高血压患病率高于无痔组织出血组，表明年龄越大的患者痔组织出血的可能性越大；同时多因素Logistic回归分析结果显示，高血压是痔病患者发生痔组织出血的影响因素。高血压患者血管内压力增高，因此易导致脆弱、曲张的痔组织内血管损伤，也从另一方面证实出血是痔组织损伤所致。痔组织出血组和无痔组织出血组肛门疼痛情况存在差异，但多因素Logistic回归分析结果并未显示肛门疼痛是痔病患者发生痔组织出血的影响因素，说明临床表现为疼痛的患者，反而不易发生痔组织出血。多因素Logistic回归分析结果显示，血栓是痔病患者发生痔组织出血的保护因素，表明有血栓形成者更不容易发生痔组织出血，显然血栓所致的血管闭塞降低了痔组织出血的风险，从而证实痔组织出血是血管破裂即损伤所致。

表3 痔病患者发生痔组织出血影响因素的多因素Logistic回归分析赋值表Table 3 Assignment table for variables possibly influencing hemorrhoidal hemorrhage in hemorrhoidal disease patients incorporated in multivariate Logistic regression

表4 痔病患者发生痔组织出血影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing hemorrhoidal hemorrhage in hemorrhoidal disease patients

组织内血管破裂导致的出血，无论是由于某些原因血管自行破裂还是机械因素作用于痔组织导致血管破裂，均可以认定为组织损伤，前者是痔组织中血管损伤，后者是痔组织损伤。因此，组织内发现出血现象强烈提示痔组织受到损伤。THOMSON[10]在阐述肛垫滑脱理论时提到，造成肛垫向下脱出肛门的原因是支持组织的断裂或者降解，造成肛垫支持组织断裂的原因是用力排便时粪便向下的剪切力，特别是坚硬或体积较大的大便团块。肛垫的直接损伤是痔病产生的一个重要因素，而腹压增高也是造成肛垫向下移位并干扰静脉血回流的一个因素[8]。腹压增高进而导致静脉扩张，扩张的静脉更加脆弱，可能一个较小的力便会造成血管破裂出血，一定程度上可以解释妊娠和分娩是痔病高危因素的致病机制。王振军等[11]在研究中发现痔组织存在明显的黏膜损伤。KLINK等[12]采用免疫组化法检测44例痔组织标本黏膜层和黏膜下层的5种细胞因子，结果发现与对照组相比，痔病患者的表皮生长因子受体（EGFR）、环氧合酶2（COX-2）、Notch-3表达增强，EGFR是与损伤修复相关的横跨细胞膜受体，在损伤修复时具有诱导角化细胞迁移的作用，其表达升高表示痔组织处于损伤状态；COX-2对炎症刺激和组织损伤反应敏感；Notch-3表达升高提示痔组织细胞迁移和增生活跃。KLINK等[12]研究证实痔组织中存在损伤和修复的病理变化。因此，笔者认为痔病形成最重要的原因或者初始病因是肛垫组织的损伤，因此在痔组织中发现出血现象就成为必然，显微镜下所观察到的痔组织出血是痔病基本病理变化之一，同时提示处于痔组织出血状态的肛垫就是处于病理改变中肛垫，即痔病。

损伤启动了痔组织的修复和炎性反应机制，中性粒细胞、单核细胞等趋化至损伤部位，随之与血管内皮细胞等共同分泌各种细胞因子，肿瘤坏死因子α（TNF-α）[13-14]是其分泌的主要细胞因子之一，TNF-α能够诱导白介素6（IL-6）等炎性因子的分泌，从而引发炎性反应，产生一系列的瀑布样的细胞因子反应。笔者曾在大鼠痔疮模型中[15]、刘史佳等[16]在痔组织中均检测到TNF-α和IL-6的高表达。MORGADO等[17]、KAFTAN等[18]也发现痔组织中存在炎症表现。本研究发现51.3%的痔组织中存在慢性炎症，与痔组织出血有关，且是痔病患者发生痔组织出血的影响因素。组织损伤是痔病形成的初始因素，但随之而来的损伤修复和慢性炎症将使痔组织再次损伤，笔者认为慢性炎症与痔组织出血是相互促进、互为因果的两个因素，在痔病的病理发展过程中，慢性炎症更容易使痔组织发生再次损伤，继而导致出血。

此外，本研究发现年龄是痔病患者痔组织出血的相关因素，虽未进行多因素Logistic回归分析，但笔者认为年龄越大的患者痔组织出血的可能性越大。HAAS等[19]发现肛周的结缔组织呈网络样分布，对肌纤维、肛管黏膜、皮肤甚至整个肛管起到固定和保护作用，这种结缔组织网在儿童和成年人中均存在，但是随着年龄的增长，其胶原/肌肉比降低，固定和保护作用相应下降。部分流行病学研究中并未发现随年龄增长痔病患病率增高的现象[20-21]，这与本研究的结论并不矛盾，因为在流行病学研究中，中间年龄段人群数量最多，所以在中间年龄段患有痔病的绝对数也最多。

虽然多因素Logistic回归分析中肛门疼痛不是痔病患者发生痔组织出血的影响因素，但单因素分析中痔组织出血组和无痔组织出血组之间肛门疼痛情况是存在差异的，无痔组织出血患者较有痔组织出血者更容易出现肛门疼痛症状。内痔位于直肠下端，肛垫组织含感知机械性损伤的感受器较少，所以便血的痔病患者常不伴肛门疼痛。对于内痔患者，疼痛症状并不是其主要症状，但对于组织内压力增高这样的刺激比较敏感。笔者认为，痔组织出血直接降低了痔组织内血管的压力，减轻了压力这一刺激的强度，所以痔组织出血者出现肛门疼痛症状少于未出血者。SUN等[22]在研究肛垫压力时采用腰椎穿刺针直接刺入肛垫的方法测量肛垫的压力，结果痔病患者的肛垫压力均显著高于健康者，其认为反常的高肛垫压力可能与肛垫内血管压力升高相关。痔组织出血将降低肛垫内血管压力，从而减轻疼痛症状。但是，疼痛症状本身较复杂，个体差异较大，信息偏倚不可避免，因此该结论还有待进一步研究。

综上所述，显微镜下痔组织出血是痔病主要的病理变化之一，其原因是痔组织损伤，且肛垫损伤可能是痔病的初始病因；年龄、高血压、慢性炎症、血栓是痔病患者发生痔组织出血的影响因素，年龄和高血压病史可作为痔病患者选择手术治疗的决策依据。

本文无利益冲突。