以顽固性低钠血症为首发表现的Addison病一例报告及诊断思路分析

阮航，吴艳飞，郑玉兰

Addison病又称原发性肾上腺皮质功能减退症，是一类因肾上腺皮质功能减退，皮质激素分泌相对不足引起的一系列临床综合征[1]。肾上腺皮质具有分泌功能，可分泌盐皮质激素、糖皮质激素、雄激素，其中盐皮质激素缺乏导致低钠血症，但大部分患者为轻度低钠血症，重度顽固性低钠血症较为少见。本文通过对襄阳市中心医院收治的以顽固性低钠血症为首发表现的Addison病1例患者的临床资料进行回顾性分析，阐述了不明原因的顽固性低钠血症的正确诊断思路，帮助临床医生及时发现Addison病，避免或减少误诊、误治。

1 病例资料

患者，女，70岁，因“间断恶心、呕吐4月余，乏力、食欲不振2月余”于2019-08-25入住襄阳市中心医院治疗。患者于4个月前开始出现无明显诱因的间断恶心、呕吐，进食后明显，起初伴有腹泻，3～4次/d黄色稀便，起病后多次于当地诊所静脉滴注治疗（具体不详），症状可缓解。停药后可维持数天，但恶心、呕吐症状反复出现，无发热，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气喘等不适。2个月前患者出现乏力，食欲不振，为求系统性诊治遂就诊于本院。

既往史：2013年在外院诊断为“双肺结核、肾结核”，规律抗结核治疗1个月后因胃肠道反应强烈而自行停用。糜烂性胃炎病史20余年。患者此次入院后完善体格检查：体温 36.6 ℃，血压 133/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸20次/min，动脉血氧饱和度100%，轮椅推入，意识清晰，皮肤可见色素沉着；听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音，心率81次/min，律齐；腹部、神经查体无异常。实验室检查结果：白蛋白 30.6 g/L，血钠 119.2 mmol/L，血氯 90.5 mmol/L；尿液分析结果：尿比重1.009。结核感染T细胞检测结果为45.4，红细胞沉降率73 mm/1 h。胸部CT检查结果：右肺中、下叶斑片样、结节样影，边界清楚，部分钙化，考虑感染性病变，不除外继发性肺结核，建议治疗后复查；双肺散在条索影、斑点影，考虑陈旧性病变；其余检查未见明显异常（见图1）。

综合患者临床资料，本院初步诊断：（1）乏力原因待查：电解质紊乱？（2）双肺结核？

初步分析患者病情，结合既往存在糜烂性胃炎病史，并有恶心、呕吐，食欲不振症状，考虑长期进食欠佳后导致严重低钠血症，并予以补钠、护肝护胃及对症支持治疗。然而，经静脉、口服补钠4 d后，患者血钠浓度未见明显改善，故需进一步明确顽固性低钠的原因。查泌尿系增强CT，结果显示：（1）右肾上腺占位累及右肾，大小6.2 cm ×5.3 cm，右肾萎缩，呈多发囊样改变，右肾实质受压、变薄，增强呈线样强化，右肾门结构显示不清，右肾动脉纤细，不除外结核所致。（2）右肾盂、输尿管轻度积水扩张，管壁稍增厚。（3）左侧肾上腺肿块，向前推压胰腺尾部（见图2）。考虑患者结核菌感染后出现肾上腺结核，肾上腺结核破坏原有肾上腺组织，导致肾上腺皮质功能减退，查肾上腺功能指标：血浆皮质醇节律8：00 为 8.355 nmol/L，16：00 为 9.530 nmol/L，24：00 为 6.294 nmol/L；促肾上腺皮质激素节律8：00为363.2 ng/L，16：00为 498.1 ng/L，24：00为 125.3 ng/L。垂体及性激素全套：促黄体生成素12.73 U/L，促卵泡生成素88.05 U/L，孕酮（P）0.32 μg/L，雌二醇 9.55 ng/L，睾酮（T）0.00 μg/L，人生长激素1.36 μg/L，促甲状腺激素2.57 mU/L。血清泌乳素18.76 μg/L，立位醛固酮 98.9 ng/L，卧位醛固酮 94.3 ng/L。24 h 尿皮质醇47.85 μg/24 h。结合患者胸部影像学检查结果和结核感染T细胞检测结果、红细胞沉降率，考虑结核活动可能性大；同时皮质醇节律紊乱，促肾上腺皮质激素上升，考虑患者存在肾上腺皮质功能减退。请多学科会诊后，考虑患者为结核导致的Addison病，并制定相对应的治疗方案，即在抗结核的基础上，给予激素替代治疗，并控制性补充钠盐。予氢化可的松针剂200 mg，2次/d，根据患者精神、饮食、血钠情况逐渐减量，治疗后患者血钠恢复正常，症状好转，出院后口服抗结核药物及醋酸泼尼松片（早上5.0 mg，下午2.5 mg），3个月后随访，症状无复发，血钠正常。

2 讨论

2.1 疾病概述 Addison病主因肾上腺皮质功能减退引起，肾上腺皮质具有分泌激素的作用，激素分泌不足，从而引起一系列连锁反应。肾上腺皮质由外向内分别为球状带、束状带、网状带，分别合成并分泌盐皮质激素（主要是醛固酮）、糖皮质激素、雄激素。皮质激素缺乏导致下丘脑-垂体轴负反馈减少，血浆中促肾上腺皮质激素水平升高。此外由于醛固酮合成减少，肾旁细胞释放肾素增加。

2.2 疾病病因 Addison病的病因可分为3类[2]：（1）肾上腺发育不良，先天性肾上腺发育不全、类固醇生成因子1（SF-1）的突变可导致肾上腺发育不良/发育不全；（2）肾上腺破坏，自身免疫性疾病、肾上腺出血、肾上腺肿瘤、感染和淀粉样变均会导致肾上腺的破坏；（3）类固醇生成受损，当胆固醇代谢缺陷会导致类固醇生成受损。在发达国家Addison病的病因主要是自身免疫性疾病[3]，我国仍以结核病为主[4]。

图1 患者肺部CT检查结果Figure 1 The results of chest computed tomography

图2 患者肾上腺CT检查结果Figure 2 The results of adrenal computed tomography

2.3 临床表现 Addison病的临床症状依照致病激素不同可分为4类[1，5-6]：（1）糖皮质激素缺乏症状：疲劳无力，食欲减退和体质量减轻，胃肠道症状（恶心、呕吐、便秘和腹痛等），低血压，精神障碍（冷漠、嗜睡、焦虑和性格改变等），发热，低血糖症状，关节痛；（2）盐皮质激素缺乏症状：水电解质紊乱；（3）雄激素缺乏症状：女性腋毛和阴毛减少，月经周期紊乱，男性性功能减退；（4）促肾上腺皮质激素增加：色素沉着。

2.4 诊断、鉴别诊断及治疗 Addison病的诊断分为功能诊断及病因诊断[7]。功能诊断主要是评估肾上腺皮质的分泌功能，检测包括清晨皮质醇、尿游离皮质醇、唾液皮质醇、盐皮质激素及性激素。多次8：00皮质醇低于60～150 nmol/L，即可考虑存在Addison病[8]。病因诊断可借助影像学检查，肾上腺结核的CT征象主要为单侧或双侧肾上腺局限或弥漫性肿大，部分可出现钙化，CT增强扫描显示边缘强化[9]。在使用氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）作为显像剂时，正电子发射计算机断层显像（PET-CT）在结核肉芽肿中表现为高摄取，在结核干酪样坏死中表现为局灶性代谢减低区[10]。以顽固性低钠血症为首发表现的Addison病常需与血管升压素分泌失调综合征、脑性盐耗综合征相鉴别。

本例患者的治疗主要包括抗结核治疗及激素替代治疗。处于结核活动期的患者需抗结核治疗6～18个月，结核稳定期患者初诊时应常规行半年左右的抗结核治疗[11]。多数Addison病患者采用适当的糖皮质激素替代治疗，补充钠盐后可以纠正离子紊乱，少数不能控制症状的患者还可尝试盐皮质激素及脱氢表雄酮[2，8]。

2.5 诊断思路 约90%的肾上腺皮质功能减退症患者出现低钠血症，其中绝大多数为轻度下降，极少出现重度低钠血症[7]。因此，对于难以纠正的重度低钠血症患者，如何正确诊断该疾病至关重要。低钠血症根据病理生理学机制将其划分为[12-13]：（1）假性低钠血症，（2）非低渗性低钠血症：包括等渗性低钠血症和高渗性低钠血症，（3）低渗性低钠血症。低钠血症的经典诊断思路[14]：（1）除外假性低钠血症，明确血浆渗透压水平；（2）评估血容量，即将血容量划分为低容量、正常容量或高容量；（3）明确病因。然而传统上使用“容量状态”的临床评估方法并不准确，错估容量状态会增加寻找病因的难度[15]。

针对传统诊断策略的不足，欧洲医学组织在2014年发布的《低钠血症诊治的临床实践指南》[13]中提出新的诊断思路，即将尿渗透压与尿钠浓度纳入诊断策略中，并调整了低钠血症诊断步骤：第一步区分真性/假性低钠血症。第二步判断血浆渗透压，渗透压＜275 mOsm/kg·H2O为低渗性低钠血症，进入下一步。第三步评估尿渗透压，如尿渗透压≤100 mOsm/kg·H2O，考虑病因为水摄入过多；如尿渗透压＞100 mOsm/kg·H2O，进入下一步。第四步，测量尿钠浓度，如果尿钠浓度≤30 mmol/L，考虑低容量引起的低渗性低钠血症；尿钠浓度＞30 mmol/L，需注意肾功能不全，使用利尿剂后尿钠排出增多、肾上腺皮质功能减退，血管升压素分泌失调综合征及其他疾病的可能。

在本病例中，患者体形消瘦，无严重的高脂血症或低蛋白血症，可排除假性低钠血症；血浆渗透压＜275 mOsm/kg·H2O，考虑为低渗性低钠血症；评估尿渗透压可应用尿比重计算，一般来说，尿比重和渗透压间有很好的相关性[16]，以尿比重的尾数×32，可估测尿渗透压，估算该患者尿渗透压 ＞100 mOsm/kg·H2O；再计算尿钠浓度，24 h 尿钠 /24 h 尿量＞30 mmol/L。结合患者的临床资料，患者入院查肾功能正常，近期未应用利尿剂，同时存在乏力、淡漠，局部皮肤可见色素沉着，故需考虑肾上腺皮质功能减退症，可进一步完善检验明确诊断。

综上所述，以顽固性低钠血症为首发表现的Addison病较为罕见，临床症状不典型，临床医师需掌握对低钠血症的正确诊断思路，对于难以纠正的低钠血症患者需注意寻找病因，进而鉴别诊断Addison病，以制定合理的治疗方案。

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Addison病临床症状多变，虽因激素不足可出现不同临床症状，但以顽固性低钠血症为首发表现的较少，本文通过介绍1例以顽固性低钠血症为首发表现的Addison病患者，结合低钠血症的诊断思路，最终正确找到病因，为今后此类疾病的诊疗与管理提供思路。

本文无利益冲突。