瓦格纳慢性病服务模型在中澳糖尿病管理中的运用

欧阳玲，李宝琪，杨辉

慢性病是影响当今人类社会最重要的疾病[1]。世界卫生组织（WHO）报告显示，到2030年，慢性非传染性疾病的患病率将至少增加40%，约80%的60岁及以上老年人死因为慢性非传染性疾病[2]。尽管已有研究表明慢性病是可防控的，但迄今为止，我国针对慢性病采取的防控管理措施尚未明显地解决慢性病继续蔓延问题[3]。糖尿病是四大慢性非传染性疾病之一，且我国是世界上糖尿病患者数量最多的国家[4]。成年人糖尿病发病率为11.6%，糖尿病前期检出率约为3.5%，知晓率为30.1%，治疗率为25.8%，治疗控制率为39.7%[5]。2016年全球疾病负担（GBD）研究结果显示，每10万人中的全年龄段糖尿病死亡率从1990年至2016年增加了63.5%[6]。糖尿病患者的社区管理为《国家基本公共卫生服务规范》的内容之一[7]。在我国，以社区为基础的慢性病管理仍处在探索中，如何实施才能取得最大效益，各地还处在尝试和试验阶段。

澳大利亚初级医疗保健体系完善，其拥有较为行之有效的全科医学慢性病管理体系。2019年澳大利亚健康与福利研究所（AIHW）公布的数据显示：澳大利亚成年人糖尿病发病率为6%，1985—2017年因糖尿病死亡的人数基本平稳；2003年糖尿病疾病负担总疾病总负担的1.8%，2011年有轻微的升高，约为2.2%，2011—2015年保持不变，仍为2.2%[8]。而在澳大利亚糖尿病管理中，初级医疗保健体系中的慢性病服务模型发挥较大作用。因此，本文对国际上广泛运用的瓦格纳慢性病服务模型的理论框架进行分析，并分析其在澳大利亚糖尿病管理中的实际运用，以此模型为基础并借鉴其经验，提出对我国糖尿病管理的实践方向，为提高我国糖尿病有效管理助力。

1 瓦格纳慢性病服务模型的起源与具体内容

1.1 瓦格纳慢性病服务模型的起源 瓦格纳慢性病服务模型也称瓦格纳模型，是由WAGNER[9]于1998年首先提出；由于美国慢性病的流行率和疾病负担的急剧增长，于2002年提出以促进人群健康为目的的改进模式[10-11]。

1.2 瓦格纳慢性病服务模型的具体内容 瓦格纳慢性病服务模型是由社区、卫生系统、对自我管理的支持、提供系统的设计、决策支持、临床信息系统6个基本要素共同组成的一个基于科学证据、有人群基础、以患者为中心、为实现高效服务而对卫生保健系统重新设计的理论框架和实践准则（见图 1）[9，12]。

图1 瓦格纳慢性病服务模型图Figure 1 Wagner Chronic Care Model

1.2.1 社区 社区资源和社会政策为慢性病患者管理提供补充的支持及帮助；社区锻炼计划、老年中心和同伴支持小组等在提高居民对慢性病认识及管理方面发挥重要作用[9]。加拿大就提倡健康社区有效性进行的研究结果表明，社区价值在于能够让社区居民和相关利益集团以合作伙伴的形式参与，通过共同愿景和共识，为社区居民健康采取行动[11]。

1.2.2 卫生系统 卫生系统（包括公立和民营组织）是以初级医疗保健为基础，创建和制定安全、高质量的慢性病防治政策；通过配置合理的初级医疗服务资源，建立针对慢性病专科与全科间的合作框架，在组织各级和各子系统进行具体的实施和改进策略[13]。

本文价值：

（1）瓦格纳慢性病服务模型对于指导和改进慢性病管理具有重大意义。本文解析了瓦格纳慢性病服务模型对中国和澳大利亚在糖尿病管理方面存在的优势和弱势，并讨论该模型在中国社区糖尿病管理中的意义，提出以后可改善和发展的方向。

（2）缺少对以瓦格纳慢性病服务模型为基础在中国社区慢性病管理中运用的具体研究结果和数据的分析，因此下一步的任务就是将该模型运用于管理过程中，收集相关资料和数据进一步分析。

1.2.3 对自我管理的支持 社区医疗团队及健康管理团队要积极支持且满足居民健康需求和赋予居民自我健康管理的能力及权力[14]。自我管理支持是帮助患者及其家属掌握管理自身疾病及处理疾病相关情况所需要的知识技能，强调患者在管理健康方面的核心作用[15]。

1.2.4 提供系统的设计 明确团队成员的角色，建立分工明确的全科团队，确保患者获得有计划的结构化管理。慢性病管理的重要内容包括制定有计划的随访，强化初级卫生保健分诊和服务功能，增强全科医生与护士、专科、社区资源的合作[16]。

1.2.5 决策支持 拥有及时更新的决策指南，使医疗服务人员及时获取、学习和掌握相关内容是成功的卫生服务系统的重要保障，同时整合专家的专业知识与初级卫生保健宗旨；决策指南必须与患者的个体特点相结合，鼓励患者积极参与学习，使其更好地了解疾病管理中可以自我处理的干预措施和检查、筛查项目的合理性[17]。慢性病管理决策应该是以患者为中心的，患者是决策者之一[17]。

1.2.6 临床信息系统 临床信息系统是慢性病管理的支持系统，其用户可以是医生、护士、专家、患者及家属。临床信息系统可以作为帮助初级保健团队遵守指南的提醒系统，也可以是慢性病管理团队（包括患者）的沟通平台，显示每个相关者在慢性病管理中的行动和表现，以帮助初级保健团队制定和及时更新管理计划[10]。

瓦格纳慢性病服务模型的理论框架是基于以上6个要素相互作用、相互依赖，共同改善慢性病患者的健康结果；其中积极的卫生政策是基础条件，因为没有卫生系统及卫生政策的支持，慢性病管理寸步难行；国家制定的慢性病防治政策、形成国家公共卫生专项经费、卫生部门与医疗保险（简称医保）部门制定慢性病用药报销政策，以及形成培养全科医生慢性病管理能力的政策均是瓦格纳慢性病服务模型的先决条件。而居民的健康仅依赖卫生系统还不够，利用社区资源可加强对卫生政策的宣传。社区是卫生保健的补充和支持，社区通常拥有一些自身的资源，如老年活动中心、体育锻炼中心等，因地制宜，社区相关政策、文化背景、信仰及内部各种社会关系网是初级保健团队执行慢性病管理模型时应该考虑的[15]。在积极的卫生政策及社区资源环境下，患者需积极参与才能使瓦格纳慢性病服务模型发挥作用。在瓦格纳慢性病服务模型中，应使患者具备主观能动性，有正确和负责任的态度，有获得健康信息的能力，有必要的药物和医疗设备，有自我监测工具和自我管理技能，成为知情的、激活的患者（informed activated patient）[17-18]。在上述6个要素下形成的有准备的、主动的服务团队，加之与知情的、激活的患者进行高质量且令人满意的互动，才能使糖尿病管理结果不断提高[19-20]。SI等[21]通过研究澳大利亚本土的社区人群发现，6个要素中的4个要素（卫生系统、社区、提供系统的设计、临床信息系统）对糖尿病患者的健康改善有独立且显著的作用。

2 瓦格纳慢性病服务模型在澳大利亚糖尿病管理中的具体运用

2.1 社会资源和政策 澳大利亚全民医疗保险（Medicare）是支持慢性病服务的最关键的社会经济制度。Medicare根据居民收入水平征收不同比例的医疗保险税，形成医疗保险基金，同时，政府也鼓励居民购买私人医疗保险来作为全民医保的补充[22-23]。Medicare通过医疗受益计划（MBS）和药品受益计划（PBS）设定建议价格和购买服务方式，保证每位澳大利亚居民获得公平的、承负得起的（或免费的）医疗服务和药品服务。Medicare通过设立购买服务项目（MBS items）引导医生提供更多的慢性病服务，全科医生为慢性病患者制定的管理计划及其对多学科服务的协调，均属于医保项目，由政府买单[24]。

社区层面还包括医护服务之外更广泛的社区服务资源。在澳大利亚，社区层面的服务资源包括政府支持的社区卫生服务中心提供的服务，也包括市场和私人创办的各种医疗和健康服务，以及社区志愿者提供的服务、针对特定疾病的基金会等慈善和捐赠服务等。具体的社区服务资源包括地段护士、营养师、心理咨询师、足治疗师、糖尿病教育者等二十多种协疗服务等。居民对各种社区服务的接纳和认同及社区归属是澳大利亚最显著的社会资本。

2.2 卫生和健康服务系统 澳大利亚的医疗保健系统就糖尿病管理做出了系统的设计，主要包括糖尿病治疗周期（Diabetes Cycle of Care）、全科医学管理计划（GPMP）、团队服务安排（TCAs）、家庭用药评估（HMR），这些服务均纳入医疗受益计划，由Medicare付费。GPMP内容包括[24]：全科医生对患者进行综合评估，与患者商议管理目标并达成共识，确定随访患者需要采取的行动、待提供的治疗和持续服务；TCAs是全科医生在GPMP的基础上，加上团队服务协调人的工作，团队服务人员可以包括糖尿病教育者、营养师、运动生理专家、内分泌专家、足治疗师、药剂师、牙医、配镜师等。HMR：在全科医生转介下，药剂师去患者家中进行用药评估，包括药物的使用方法、用药依从性、多重用药等；药剂师做评估后，给患者提供用药建议，并通过书面报告告诉全科医生评估的结果和建议。

2.3 信息系统和组织 澳大利亚的慢性病管理网络——cdmNet是一种基于网络云的服务，利用信息技术为慢性病患者开发的[25]。该过程涉及创建个性化，最佳GPMP的实践，TCAs和复评估，融入循证医学证据，为医生与患者设置提醒[26]。cdmNet清除了繁文缛节，减少了纸质工作，提高了慢性病管理效率。

2.4 团队建设中决策支持 依据信息系统中的循证医学指南和内分泌专科医生提供决策支持，全科医生遇见疑难病例可随时查阅并与专科医生讨论，或进行转诊，进而提高全科医生及患者对专科医生的可及性。

2.5 对自我管理的支持 澳大利亚全科医生经常强调糖尿病管理中最重要的人是患者自己，社区居民和患者的健康素养是需要不断提升的，即通过网络、多媒体、患者教育等，“激活”居民和患者自我管理的意识，鼓励患者积极参与到糖尿病管理标准的学习中。为患者提供自我管理工具，并以协作的方式帮助患者及其家人获得管理慢性病的技能和信心，定期评估问题和患者在自我管理方面取得的进步，适当地对患者进行表扬和激励。

3 深圳社区慢性病管理的现状

深圳市目前的慢性病管理基本是按照国家基本公共卫生服务的要求实施，管理目标人群为社区高血压患者与2型糖尿病患者，主要管理者为社区全科医师团队，管理手段以全科医师按服务辖区责任制管理为主。我国的糖尿病管理包括筛查、建档、随访、免费健康体检、健康教育、治疗等。这种服务模式主要以被动管理为主，即患者的管理主要以辖区来划分，在社区就诊后默认被社区卫生服务中心管理。大多糖尿病患者来社区卫生服务中心的就诊原因常是购药或体检，主动要求管理的意愿不强烈，且深圳市患者的高流动性也限制了有效管理的连续性。目前深圳市慢性病管理模式正在向家庭医生服务团队模式转变，以签约服务为手段，加强了患者与签约团队的契合度，能够提高患者接受管理的依从性，但是家庭医生服务团队的管理模式仍在探索与改进之中，对于慢性病患者的管理还有可改进之处。

4 基于瓦格纳慢性病服务模型及澳大利亚管理经验提出的具体建议

4.1 瓦格纳慢性病服务模型中的社会资源和政策 借鉴澳大利亚全民购买医保增强初级保健政策，将全科医疗的慢性病服务和团队服务纳入医保项目。改革考核制度，减少不必要的官僚式督导与形式检查，着重在实际慢性病管理中带给患者的益处，同时建立以结果为导向的考核激励机制，实行向医护和协疗工作者的直接购买和支付，鼓励慢性病管理团队主动地提供服务。进一步发掘可用于糖尿病管理的社区资源，比如探讨与社区眼镜店有执照配镜师的合作，对糖尿病患者进行年度眼底检查，帮助早期筛查糖尿病视网膜病变。

4.2 瓦格纳慢性病服务模型中的系统结构性要素 在慢性病团队发展和能力准备上多下功夫，明确和扩大糖尿病管理中的团队成员范围，将内分泌专科医生、营养师、临床药剂师、眼科医生等纳入团队，使团队效应发挥到最大。完善下转流程，分析利益协调机制，明确医院与社区卫生服务机构的功能定位。不同的功能定位对应不同的经济来源，最终形成利益共同体。合理优化转诊环节，让医院的医务人员有明确的下转依据，形成一种约束机制，减少截留患者的行为，真正做到社区-医院双向转诊无缝对接[27]。

4.3 瓦格纳慢性病服务模型中的信息和决策支持 完善全科信息系统，终端用户提早参与设计和升级，提升界面和接口的便利性，使之真正发挥决策支持功能，让所有慢性病管理团队成员（包括患者）实现网状沟通和信息共享，智能化地对全科医生、团队成员和患者进行提示、警示、提醒、召回。在卫生信息系统开发中融入有循证证据的指南和高质量的证据链接，纳入患者教育资料并整合专家资源。对现有的患者教育和健康促进相关网站进行质量评估，为患者主动获取健康相关知识及提高健康素养提供建议和支持。

4.4 瓦格纳慢性病服务模型中的全科和团队建设 加强全科医生、药剂师和全科护士及内分泌专科医生在团队中的角色定义是目前最切实可行的方法。足治疗师及药剂师在澳大利亚瓦格纳慢性病服务模型中起非常重要的作用，但是我国暂无足医，结合国家基本公共卫生要求，所以可以由全科医生充当足医的角色，接诊的全科医生必须对糖尿病患者进行触摸双侧足背动脉及皮肤的初步筛查，发现异常者，可转诊至专科医生进一步检查。将药剂师纳入糖尿病管理团队，可在糖尿病患者尤其是多重用药的患者中进行评估，与全科医生形成双重把关；培养全科护士成为糖尿病教育者，倡导和支持全科护士及全科药剂师的持续职业发展。促进学习型社区卫生服务中心的发展，推动多学科团队共同学习，特别是通过糖尿病案例研讨来明确团队成员的分工，形成一个各司其职且相互协作的团队。澳大利亚全科医生均有自己的拓展技能及具体兴趣，因此，可对我国有慢性病管理特殊兴趣的医生给予持续职业发展支持，在全科诊所中形成局部多学科服务的“全科转介”。

4.5 瓦格纳慢性病服务模型中的患者激活和患者参与 慢性病已成为中国最大的疾病负担，医学专业人员应作为患者的健康合作伙伴存在。了解糖尿病健康管理知识，学会与慢性病一起生活及自我血糖管理，同时寻求和获得家人和朋友的情感支持，对自己的健康负责，此为主动且激活的患者。可以参考高血压自我管理小组活动经验，举办糖尿病自我管理小组，组织患者及其家属参加是推进自我管理、从被动管理转为主动管理的良好途径之一。首先医生与糖尿病患者分享基于循证医学研究的疾病管理指南以促进有效沟通，让患者掌握疾病相关知识，明确糖尿病患者的短期目标及长期目标，建立起信任关系，并鼓励患者将学到的知识带给身边有需要的人；其次在患者行为方面采取干预措施，使患者养成良好的饮食以及锻炼习惯，具体可让患者先做行动计划详述，在本子上记录1周的饮食及锻炼目标，1周结束时进行满意度打分，在下一次活动与自我管理小组的病友及医生分享自己的心得；然后在自我管理小组的干预之下，科学戒烟、限酒，规范监测并记录血糖，并明确血糖控制目标；最后让患者知道合理用药的重要性，因为患者了解自己所服药物并合理的服用是一项很重要的自我管理任务，在管理过程中对患者药物治疗中的问题进行答疑，包括长期用药的不良反应、药物之间的拮抗作用、如何让患者（尤其是老年患者）记住服药，可以帮助患者制定1份个人药物清单，将服药与日常生活习惯联系起来，从而更好地管理疾病。

5 结论

糖尿病等慢性病管理需要卫生系统、社区资源、信息系统等多方面的共同支持。我国糖尿病的管理正在不断摸索中进步，因此可运用瓦格纳慢性病服务模型及借鉴澳大利亚的相关经验，结合我国的经济制度、卫生特点，并加强糖尿病管理人才培训力度，明确糖尿病管理的团队建设，加强患者健康的知识及责任感，以患者为中心，让患者共同参与自己的健康评估，在循证医学证据及专业知识技术的支持下建立合理的慢性病管理模式，再根据实际情况进行调整和优化，最终不断提高人们健康水平。

编后语：

（1）瓦格纳慢性病服务模型有许多关键节点，其中间环节即知情的、激活的患者，有准备的、主动的团队，让两者之间形成有效互动，这是在全科医生层面可以做到的事情。

（2）本文目前仅分析了瓦格纳慢性病服务模型国外应用情况，作者下一步应根据这个模型进行中国的互动分析，采集数据并进行研究，因为关于模型结构的文章已经很多，而关于模型使用结果的研究也有待时日，所以关注过程和后期的数据分析，应该是下一步的任务。

本文无利益冲突。