基于老年健康综合评估探讨糖尿病与认知功能障碍的相关性研究

曹颖，王意君，贺清悦，喻国，吕莉霞，高明，徐晓辉

认知功能障碍是指人认识外界事物能力的下降[1]。人在正常老化过程中，各种认知情况发生不同程度衰退，同时也不断增加老年疾病的发病率，老年疾病影响着老年人群的认知功能，轻度认知障碍（MCI）患者患阿尔茨海默病（AD）的风险以每年10%～12%的速度增加[2]。随着老龄化程度加剧，2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率逐年增多，目前在世界范围内糖尿病作为继心脑血管疾病、肿瘤之后第三大慢性病，严重危害人类健康。目前全球T2DM患者达1.8亿人，据估计到2025年可能达到3.3亿人[3]。糖尿病会引发多种并发症，其中对中枢神经系统损害受到国内外研究者的关注，刘瑶霞等[4]研究提示，老年T2DM患者认知功能障碍罹患率高，回忆力和近期记忆力最常受损。国外有研究表明，糖尿病是引起AD的一个重要的独立危险因素，60%～70%的糖尿病患者存在不同程度的学习与记忆能力下降[5]。本研究调查住院老年患者认知功能状况，并探讨糖尿病与认知功能障碍的相关性，旨在引起临床重视，提高老年患者生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选择2017年9月—2019年2月在成都市第一人民医院老年病科完成老年健康综合评估项目的606例住院老年患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）无神经精神障碍或痴呆病史；（3）无肿瘤疾病；（4）同意参与这项研究。排除标准：（1）急性应激状态的存在；（2）严重脏器功能不全；（3）患有引起认知功能改变的神经性疾病、严重视力、听力障碍及肢体活动障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 采用统一的老年健康综合评估表调查问卷，由经过统一培训的医务人员对调查者进行问卷调查，调查内容包括：（1）一般情况：年龄、性别、文化程度、用药情况（是否使用镇静类药物）、睡眠质量；（2）伴发疾病情况：高血压、冠心病、脑梗死。

1.2.2 量表评估 （1）简易精神状况量表（MMSE）：MMSE共30个问题，每个问题1分，总分30分。分数越高提示认知能力越好，对MMSE进一步研究，其根据教育水平确定的痴呆分界值为[6]：文盲组MMSE评分≤17分，小学文化组MMSE评分≤20分，中学及以上组MMSE评分≤24分[7]。（2）临床痴呆评定量表（CDR）：主要是针对记忆力、定向力、判断与解决问题能力、社会交往能力、家庭生活和业余爱好、生活自理能力，这6个与痴呆相关的认知状态进行半主观评定。其结果以0、0.5、1、2、3分表示，分别判定为正常、可疑、轻、中、重度五级[8]。（3）日常生活能力量表（ADL）：由躯体生活自理量表和工具性日常生活量表两部分组成。评分标准共20项，自己可以做计1分；有些困难计2分；需要帮助计3分；根本没法做计4分，得分范围：20～80分，总分≥23分，提示痴呆[9]。

1.2.3 诊断标准 （1）认知功能正常的判定标准：①无主诉记忆障碍，无记忆损害的客观证据；②MMSE评分≥27分；CDR评分为0分；③日常生活能力正常。（2）MCI参照1999年PETERSEN等[10]制订的MCI诊断标准：①主诉记忆障碍，有知情者证实；有记忆损害的客观证据。②有与年龄不相当的记忆缺陷。③MMSE评分为24～27分；CDR评分为0.5分。④日常生活能力正常。⑤ADL评分为20分。⑥排除其他导致脑功能紊乱的躯体和精神疾患。（3）AD参照NINCDS-ADRDA诊断标准：①进行性认知损害；②临床表现有记忆损害和非记忆损害症状；③工作或日常生活能力下降；④神经心理学或精神状态检查提示存在认知功能障碍；⑤除外其他痴呆原因[11]。（4）T2DM诊断标准：符合中华医学会糖尿病学分会2013年T2DM防治指南的标准：多尿、多饮、多食，伴有体质量下降，加上随机血糖≥11.1 mmol/L，或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L，或加上葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。如果没有明显糖尿病症状者，需要改日重复检查[12]。依据T2DM诊断标准将住院老年患者分为正常组和糖尿病组。

1.3 统计学方法 采用SAS 9.3软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）进行统计描述，两组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（第1四分位数，第3四分位数）〔M（P25，P75）〕表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用相对数表示，两组比较采用χ2检验进行组间比较；住院老年患者糖尿病与认知功能障碍的相关性分析采用二分类Logistic回归分析，检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷610份，回收有效问卷606份，有效回收率99.3%。纳入研究的606例患者中，正常组428例，糖尿病组178例。两组年龄、性别、文化程度、用药物情况、睡眠质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

2.2 两组患者伴发疾病情况 正常组患者中伴发高血压203例（47.4%），伴发冠心病92例（21.5%），伴发脑梗死66例（15.4%）；糖尿病组患者中伴发高血压136例（76.4%），伴发冠心病53例（29.8%），伴发脑梗死34例（19.1%）。两组患者伴发高血压、冠心病情况比较，差异有统计意义（χ2值分别为42.821、4.736，P＜0.05）；两组患者伴脑梗死情况比较，差异无统计学意义（χ2=1.236，P＞0.05）。

2.3 两组患者MMSE、CDR、ADL评分比较 两组患者MMSE、CDR、ADL评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.4 两组患者的认知情况比较 糖尿病组中认知功能正常116例（65.17%），MCI 36例（20.22%），AD 26例（14.61%）。两组患者的认知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.5 住院老年患者糖尿病与认知功能障碍关系的二分类Logistic回归分析 以患者是否发生认知功能障碍为因变量（赋值：认知功能正常=0，MCI和AD=1），以糖尿病（赋值：无=0，有=1）、高血压（赋值：无=0，有=1）、冠心病（赋值：无=0，有=1）为自变量进行二分类Logistic回归分析，结果显示糖尿病是住院老年患者发生认知功能障碍的影响因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

3.1 糖尿病与认知功能障碍存在相关性 本研究结果提示正常组和糖尿病组在MMSE、CDR、ADL评分的比较有统计学差异，且两组认知情况比较有统计学差异，说明住院老年患者糖尿病和认知功能障碍关系密切。可能是因为老年期细胞衰老、死亡的速度超过更新的速度，导致各个器官的衰老、大多数器官不能维持正常的功能，开始退行性减弱，机体开始衰老，增加了患退行性老年慢性疾病的风险。随着人口寿命的延长，糖尿病和AD的发病率随着年龄增长而增加，老年患者共病情况更加突出，共病之间相互联系，糖尿病和认知功能障碍是常见相关的慢性退行性疾病。认知功能障碍是指包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等上述几项认知功能中的一项或多项功能受损，并影响个体的日常或社会能力[13]。T2DM作为一种慢性代谢性疾病，随着疾病的发展，可导致全身血管系统及多器官损害，包括神经损伤和认知功能障碍。糖尿病是最重要的血管危险因素之一，T2DM通过多个环节的致病过程，损害认知功能、记忆能力、注意力，从而导致认知功能障碍[14]。糖尿病导致老年认知功能障碍的作用机制复杂。糖尿病不仅是血管性痴呆的一个重要危险因素，也是AD的重要危险因素，可能涉及多因素机制，包括心血管危险因素、葡萄糖毒性、胰岛素代谢变化、炎性反应等因素[15]，处理老年糖尿病危险因素，对预防未来认知功能障碍具有重要意义。

表1 两组患者的一般情况比较Table 1 Comparison of general personal information between the two groups

表2 两组患者MMSE、CDR、ADL评分的比较（分）Table 2 Comparison of the mean scores of MMES，CDR and ADL between the two groups

表3 两组患者的认知情况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of cognitive situation between the two groups

表4 糖尿病与认知功能障碍的二分类Logistic回归分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of diabetes and cognitive dysfunction

3.2 产生此种相关性的机制

3.2.1 高血糖 慢性高血糖会引起无氧代谢增加，损伤缺氧脑组织，可能是导致脑认知功能损害的一个机制。糖尿病脑病的发生与年龄存在联系，脑老化的过程中会发生如氧化应激反应、糖基化终末产物的沉积、血管结构功能改变[16]。长期高血糖可使微血管基底膜发生增厚，降低局部脑血流从而损害脑实质。高血糖直接造成神经递质蛋白的表达出现异常，从而发生脑神经元损害导致脑结构破坏及脑功能的改变。研究表明高血糖通过神经缺血缺氧、蛋白激酶 C活性增强、糖基终末产物形成导致神经元损伤从而引起认知功能障碍[17]；高血糖通过激活凋亡通路因子caspase-3 引起神经元凋亡，也可导致认知功能障碍[18]。

3.2.2 低血糖 老年糖尿病患者易发生低血糖，低血糖状态下，由于大脑能量供应不足，神经元发生不可逆性损伤，持续严重的低血糖可导致低血糖昏迷。严重低血糖可以使神经元发生选择性坏死[19]。低血糖常引发患者情绪波动，影响血糖的正常调节，尤其是60岁以上的老年人更为明显，如此反复发生低血糖，最终形成认知功能障碍[20]。

3.2.3 胰岛素抵抗 患有T2DM患者通常以胰岛素抵抗和高胰岛素血症为特征，大脑中的胰岛素大都来源于胰腺，通过血-脑脊液屏障到达大脑，在胰岛素抵抗时，血-脑脊液屏障因内皮细胞功能的损伤受损，通过血-脑脊液屏障的胰岛素量减少，进而可增加糖原合酶激酶3β活性，使tau蛋白过度磷酸化形成神经元纤维缠结[21]。研究显示胰岛素可以调控乙酰胆碱转移酶的表达，从而使乙酰胆碱发生变化，乙酰胆碱可能与糖尿病认知功能障碍相关[22]。

3.2.4 血管因素 T2DM促进大脑血管动脉粥样硬化斑块形成，容易引起脑卒中，加速了神经变性，促进 AD形成[23]。T2DM引起血管病变，损害血-脑脊液屏障、改变微血管结构，出现血-脑脊液屏障破坏和微血管转运功能障碍后，潜在的毒性代谢物就易进入大脑而诱发脑损伤，从而影响患者的认知功能[24]。

糖尿病可出现中枢神经系统功能紊乱从而影响大脑认知功能甚至发生AD，因此对患者认知功能监测尤为重要。临床上应对糖尿病患者，尤其老年糖尿病患者进行认知功能筛查。

综上所述，住院老年患者糖尿病和认知功能障碍关系密切，临床应关注两者共同的危险因素及影响因素。老年糖尿病患者的治疗需要强调筛查认知功能状况，早期识别认知功能障碍，早期干预治疗可以减缓AD的发生，从而提高老年糖尿病患者的生活质量。

本研究不足之处：

（1）本研究对象均来自成都市第一人民医院老年病科的住院患者，缺乏广泛的代表性；（2）本研究基线资料中关于用药情况仅考虑了镇静类药物，存在一定的局限性。

本文无利益冲突。